小湖北(袁怀平)医院:
第十期读书报告医院呼吸科陈铭医院放射科孟庆娟老师共同带来：肉芽肿性多血管炎的临床及影像特点！敬请！
扑热息痛:
好的，先谢谢各位老师的！
扑热息痛:
各位老师大家晚上好,今天由我和孟老师与各位老师共同分享一个内容:系统性血管炎中较为常见的一种ANCA相关性血管炎----肉芽肿病多血管炎的临床及其影像特点。水平有限，有错误或不完善的地方，请各位老师批评指正。
扑热息痛:
我们都知道，风湿免疫系统疾病，在临床当中，从发病机制到诊断都是非常复杂的，风湿科的有些医生常说这样一句话：我们误诊不误治。为什么这么说，估计各位老师都清楚。
wmmtzss:
都用激素
扑热息痛:
李老师说的对
果子:
牛！误诊不误治
北国风光一LN:
纠正一下，风湿科医生说误诊不误治不光是激素，还有免疫抑制剂的应用。
北国风光一LN:
哈医大一院呼吸陈铭新不完全对。因为风湿病病变复杂，但发病均与免疫紊乱相关，所以它们在治疗上有相似的地方，于是有了这种说法。扑热息痛:
其一，风湿科好多疾病明确诊断很困难，其二，激素仿佛是风湿科疾病的“万金油”。对这句话，我是非常不认同的，作为一个临床医生，如果有这种心态，误诊进而误治是迟早的事。
扑热息痛:
系统性血管炎，作为风湿免疫系统疾病中的一大类疾病，种类繁多，分类、病因及发病机制也是非常复杂的。
扑热息痛:
为什么我们呼吸及影像的老师要去学习风湿科的疾病？血管炎是一种什么样的疾病？为什么我们要重点讲述肉芽肿病多血管炎？肉芽肿病多血管炎的临床和影像特点有哪些？通过本次读书报告会，我们来了解以上内容。
扑热息痛:
血管炎指以血管壁炎症和纤维素样坏死为病理特征的一组系统性疾病。
扑热息痛:
我们临床当中所说的血管炎，通常是指系统性血管炎，而几乎所有的系统性血管炎都可累及肺脏，只是概率不同而已。很多血管炎的患者，都是以呼吸系统症状就诊于呼吸科，通过检查而诊断血管炎的。
扑热息痛:
血管炎的整体发病率较低，肺血管炎最常见于原发性血管炎、特发性血管炎、小血管炎、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎等等。
扑热息痛:
肉芽肿病多血管炎(granulomatosiswithpolyangiitis，GPA)，作为ANCA相关性血管炎的一种，临床相对常见。
扑热息痛:
是肉芽肿病多血管炎，不是肉芽肿性多血管炎，有点咬文嚼字了
扑热息痛:
人们对血管炎认识的时间并不长，而血管炎的很多内容现在研究的也不十分清楚，下面是目前血管炎的最新临床分类，年，ChapelHill国际血管炎名词修订会议（CHCC）对系统性血管炎的分类。
小湖北(袁怀平)医院:
哈医大一院呼吸陈铭新有肉芽肿性多血管炎这个说法吗？扑热息痛:
这个名词是翻译过来的，参考书籍是这么译的，我也觉得好一些
扑热息痛:
对于名词，我一会会解释
扑热息痛:
咱们先看分类
扑热息痛:
1、大血管:Takayasu动脉炎巨细胞（颞）动脉炎
2、中血管:结节性多动脉炎川崎病
3、小血管:抗中性粒细胞胞浆抗体相关血管炎(AAV)
显微镜下多血管炎（MPA）
肉芽肿病多血管炎（GPA）
嗜酸细胞性肉芽肿病多血管炎(EGPA)
免疫复合物相关小血管炎
冷球蛋白血症性血管炎
IgA血管炎(IgAV)
低补体血症性荨麻疹性血管炎（HUV）
扑热息痛:
4、变异性血管炎
贝赫切特病（白塞病BD）/科根综合征（CS）
5、单一器官的血管炎（SOV）
皮肤白细胞破碎性血管炎/皮肤动脉炎/原发性中枢神经系统血管炎/孤立的主动脉炎
6、血管炎伴系统性疾病红斑狼疮/类风湿等
7、与其他疾病相关的血管炎HCV相关冷球蛋白血管炎/HBV相关血管炎/梅毒相关主动脉炎/药物相关免疫复合物血管炎/药物相关ANCA相关血管炎/肿瘤相关血管炎其他
扑热息痛:
开始复习文献，我和群主的感觉是一样一样的
扑热息痛:
我觉得咱们不是专科医生，这些内容没有必要都记住，但可以了解一些背景
扑热息痛:
比如ANCA相关像血管炎，是小血管炎的一种
医院影像孟庆娟:
ANCA相关的血管炎我就记住三个，GPA，EGPA，MPA
扑热息痛:
几位老师问的是对的，我估计这也是大多数老师的想法
扑热息痛:
对于以上分类,看起来有些眼花缭乱,实际上,血管炎的分类一直在更新,经历了几个阶段。
扑热息痛:
最开始以病理特征命名和分类，后来发现不同大小的血管炎有类似特点，就以主要受累血管大小为标准进行分类，但对疾病的进一步研究，人们发现单纯的对血管大小进行分类，仍不能概括所有血管炎的特点，目前最新的分类是结合病因和受累血管大小进行分类。
扑热息痛:
就是刚才这个分类
扑热息痛:
这个过程当中，包含了很多曲折的故事，有兴趣的老师，可以自行查阅一下,我后面会列出参考书籍。随着人们对某些疾病认识的深入，我想，血管炎的分类还会不断的变迁。
扑热息痛:
在小血管炎中，ANCA相关性血管炎主要包括三种疾病：显微镜下多血管炎（MPA）肉芽肿病多血管炎（GPA）嗜酸细胞性肉芽肿病多血管炎(EGPA)，其往往以肺部症状作为首发症状就诊，肺部病变也是ANCA相关性血管炎的重要特征，故我选择了临床相对常见的GPA作为本次读书报告的内容。
扑热息痛:
本来我想把ANCA相关性血管炎都归纳一下，但后来发现，内容太多了，听取孟老师的意见，作为鉴别诊断的内容呈现给大家
扑热息痛:
说到ANCA相关性血管炎，就不得不谈一谈ANCA（抗中性粒细胞胞浆抗体）。下面我就把ANCA的来龙去脉以及它在血管炎中扮演的角色给各位老师讲一下。
扑热息痛:
三位免疫的老师，对于这个是内行，有不对的地方请几位老师及时纠正
扑热息痛:
年，Davies等在一组寡免疫新月体形成肾小球肾炎患者中发现一种“抗中性粒细胞抗体”随着疾病的缓解和复发而消失或出现。
扑热息痛:
进一步的研究认定抗中性粒细胞胞浆抗体（anti-neutrophilcytoplasmantibody,ANCA）与WG等血管炎的发病及其活动性密切相关。
随后ANCA的2种主要抗原被发现，即髓过氧化物酶（myeloperoxidase,MPO）和蛋白酶3（proteinase3,PR3）。
扑热息痛:
在这里解释一下，WG是韦格纳肉芽肿，对于名词的问题，一会一并解释
扑热息痛:
MPO是一种高度糖基化，含血红素的酶;主要存在于中性粒细胞的嗜苯胺蓝颗粒中，在人单核细胞表面和少量中性粒细胞表面也有表达。
扑热息痛:
MPO的主要生理作用是催化过氧化氢和氯离子产生次氯酸，次氯酸及其代谢产物可有效杀死吞噬颗粒中吞噬的细菌和病毒.通过灭活蛋白酶抑制剂，MPO也可间接促进炎症组织的降解。它是p-ANCA（核周型）的靶抗原。
扑热息痛:
PR3是一种丝氨酸蛋白酶，主要存在于粒细胞和单核细胞。近年来研究显示，PR3还存在于内皮细胞表面。PR3在细胞内除存在于嗜苯胺蓝颗粒中外，还存在于分泌颗粒和一些特殊的颗粒中
扑热息痛:
TNF-alpha可诱导细胞膜表达PR3，但对MPO的作用并不明显，这可能是由于PR3和MPO在细胞内的分布不同引起的。它是c-ANCA（胞质型）的靶抗原。
扑热息痛:
对于这部分内容，可能有些老师又有点晕
北国风光一LN:
gpa就是过去的韦格内肉芽肿，egpa就是过去的css。
小湖北(袁怀平)医院:
北国风光一L是的北国风光一LN:
wg和css现在已不使用了。新的命名把发病机制都表现出来了。
扑热息痛:
我简单点归纳一下，MPO与p-ANCA,PR3与c-ANCA，就是两对抗原抗体
扑热息痛:
他们参与了某些风湿疾病的病理过程
扑热息痛:
c-ANCA与GPA最为密切，但也仅供临床参考，尤其是仅仅一次ANCA阳性，远远不能诊断血管炎。
扑热息痛:
ANCA受到很多因素影响,并非ANCA阳性就是血管炎,阴性也不能排除血管炎,一些感染性疾病,药物都会导致ANCA阳性,比如抗结核药物。曾经有这样的病例，一次ANCA阳性，停用抗结核药物后ANCA转阴，多次复查均为阴性。
扑热息痛:
后来才发现是抗结核药物导致的
果子:
冷老师，查ANCA的结果中还带着ANA，这是要求还是其他原因
北国风光一LN:
因为两者有交叉反应。
果子:
原来如此
柴丫丫:
想请教下抗结核药物为啥能导致ANCA阳性？
扑热息痛:
柴雅琴我查了，没查到，是以前听课听来的，医院一位老师讲的北国风光一LN:
的确，抗痨药物可以使ana阳性。
扑热息痛:
北国风光一L您知道什么机制吗？我没有查到扑热息痛:
这张图片是ANCA与一些疾病的相关性，各位老师没必要去记，就是给各位老师一个直观的印象，ANCA做为一项临床检验，仅供参考，我们临床当中，远远不能像用肺功能去诊断慢阻肺那样，用ANCA去诊断血管炎。
小湖北(袁怀平)医院:
哈医大一院呼吸陈铭新问一个外行的问题啊，这两对抗原抗体打架，为什么会导致血管炎呢？跟血管有什么关系？血管炎就血管炎怎么还会有肉芽肿的形成呢？北国风光一LN:
西京影像袁怀平ana和anca有交叉反应。北国风光一LN:
抗原，抗体结合后可以沉积在血管壁上，引起免疫反应，导致炎症发生。
北国风光一LN:
这是“内战”！
小湖北(袁怀平)医院:
北国风光一L这两对抗原抗体的结合发生在哪里呢？细胞内还是细胞外？北国风光一LN:
血液里呀。
北国风光一LN:
应该是在细胞外。
小湖北(袁怀平)医院:
北国风光一L这就明白了，谢谢冷教授扑热息痛:
下面是刚才各位老师讨论比较热烈的问题，对于名词的问题，差点略过去，看来详细说一下很有必要
扑热息痛:
年：FriedrichWegener医生报道了了3例以累及上下呼吸道的坏死性肉芽肿为突出症状症候群的患者.年：Wegener对这种疾病的临床和病理特征进行了总结和描述。
扑热息痛:
年，人们对这一综合征有了初步的认识，此病也因FriederichWegener医生而得名。
扑热息痛:
后来的事情大家可能都有所了解，20世纪90年代,人们发现Wegener有纳粹背景。
扑热息痛:
还有人说他就是纳粹成员
扑热息痛:
年美国胸科学会提出将坏死性肉芽肿血管炎（necrotizinggranulomatousvasculitis,NGV）取代WG。
扑热息痛:
年美国风湿病学会建议采用肉芽肿病多血管炎（GPA）替代WG。
扑热息痛:
，ChapelHill国际血管炎名词修订会议（CHCC）正式将WG更名为肉芽肿病多血管炎（GPA）。
扑热息痛:
需要指出的是，目前国际上对于WG的更名，并没有取得一致意见，所以并不能说哪个名词就是错误或不规范。而CHCC相对权威，故目前更倾向肉芽肿病多血管炎（GPA）。
小湖北(袁怀平)医院:
哈医大一院呼吸陈铭新其实这个名字更多的是强调两点：1肉芽肿2多北国风光一LN:
西京影像袁怀平你说的很对。北国风光一LN:
一个多，一个肉芽肿。
小湖北(袁怀平)医院:
正是强调了肉芽肿和多，所以在后面影像表现上就主要围绕这两点内容来分析，也是和其它疾病鉴别的重要要点
扑热息痛:
北国风光一L冷老师，抗原抗体的结合可能是很多免疫系统疾病的机制，但都属于免疫复合物吗？北国风光一LN:
差不多，抗原抗体结合形成免疫复合物，沉积血管壁，属3型超敏反应。
扑热息痛:
北国风光一L我查的资料说GPA没有免疫复合物沉积，我就不大理解了，一会讲到这再说吧北国风光一LN:
风湿病中许多病的实质都是血管炎。
扑热息痛:
名词的问题就说到这里，大家了解下就可以了
扑热息痛:
GPA是一种坏死性肉芽肿性血管炎，属自身免疫病。病变累及小动脉、静脉及毛细血管，偶尔累及大动脉。
扑热息痛:
GPA的病因至今未明，目前认为，WG的病因包括遗传易感性和环境因素。对于遗传因素，极为复杂，我不在这里赘述（看书看的晕晕乎乎的）。
扑热息痛:
环境因素在这里我简单说一下，主要是感染因素，病毒感染如EB病毒、细小病毒B19、疱疹病毒及巨细胞病毒感染。细菌感染，60-70%的GPA患者鼻腔慢性携带金黄色葡萄球菌，球菌阳性的GPA患者复发率是阴性患者的8倍，而治疗金葡菌感染可减少GPA的复发。
扑热息痛:
金葡菌感染可激活免疫系统，使单核细胞释放促炎因子，如IL-1,TNF，导致中性粒细胞表面的粘附分子和蛋白酶3(PR3)的表达增加，中性粒细胞粘附到血管内皮。
北国风光一LN:
不是所有血管炎都有免疫复合物沉积，有相当一些属于寡免疫复合物的，也就是没有免疫复合物得沉积。
扑热息痛:
GPA就是一种
北国风光一L扑热息痛:
北国风光一L同样形成免疫复合物了，但是没有沉积，是吗，冷老师？北国风光一LN:
哈医大一院呼吸陈铭新对！扑热息痛:
而且金葡菌超抗原活化单核细胞和PR3特异的B细胞，产生更多的ANCA，随后ANCA激活粘附到血管内皮的中性粒细胞，产生自由基、蛋白溶解酶，损害血管内皮。
扑热息痛:
除了感染，一些化学物质如硅的吸入，可能与GPA有关，但具体尚不明确。
扑热息痛:
GPA发病机制包括ANCA的作用、T细胞的作用、内皮细胞(endothelialcell,EC)及抗内皮细胞抗体(AECA)的作用，提示体液免疫和细胞免疫都参与GPA的发病。ANCA在GPA的发病机制中尚未完全清楚，但至少可以肯定，GPA是一种无免疫复合物沉积的血管炎。
扑热息痛:
北国风光一L很抱歉，在这里还想请教一下冷老师，ANCA大家都比较熟悉，AECA临床中我没见过这个检查项目，是什么原因呢？扑热息痛:
抗内皮细胞抗体（AECA）通过免疫介导致血管炎症，还可上调粘附分子的表达，诱导细胞因子和趋化因子的表达，是白细胞聚集于血管内皮，引起血管炎。此外，T细胞和细胞因子也参与了GPA的发病。
北国风光一LN:
哈医大一院呼吸陈铭新目前，很多自身抗体用于临床需要考虑很多因素，特异性，敏感性等等。小湖北(袁怀平)医院:
哈医大一院呼吸陈铭新血管炎可以理解，那肉芽肿怎么形成的？肉芽肿包括哪些细胞的增殖？细胞的分布有什么规律？扑热息痛:
西京影像袁怀平领导问的还是影像的病理基础，一会由孟老师来讲解GPA的病理变化扑热息痛:
对于GPA的病理变化，由孟老师为大家讲解
医院影像孟庆娟:
在介绍GPA前，我们先来普及一下形成肉芽肿的主要的两种慢性炎症细胞。
医院影像孟庆娟:
巨噬细胞是一般慢性炎症的主要炎症细胞，其在病灶内的大量聚集取决于以下几个方面：1.在黏附分子和化学趋化因子作用下，血液中大量的单核细胞离开血液并聚集到炎症灶，即为巨噬细胞。2.浸润到炎症病灶中的巨噬细胞获得了更强的分裂增殖能力，使巨噬细胞数量不断增加，3.某些细胞因子，如巨噬细胞移动抑制因子，可以使巨噬细胞长期停留于炎症病灶内，同时某些细胞因子和氧化性类脂质的共同作用可使巨噬细胞的寿命延长。
医院影像孟庆娟:
激活的巨噬细胞吞噬能力更强，可释放各种细胞因子和炎症介质，造成病灶的扩散，同时也可启动纤维组织增生，修复；为T细胞呈递抗原，参与细胞免疫反应
医院影像孟庆娟:
淋巴细胞是慢性炎症中浸润的另一种重要炎症细胞，淋巴细胞运动到炎症灶主要是通过化学趋化因子介导的
医院影像孟庆娟:
，淋巴细胞接触到抗原后可被激活，发挥细胞和体液免疫作用，亦可产生针对自身抗原的自身抗体，激活的淋巴细胞可产生细胞因子，列如IFN-r，是激活巨噬细胞的主要因子，巨噬细胞产生的细胞因子反过来又可激活淋巴细胞，使炎症反应周而复始，连绵不断
医院影像孟庆娟:
肉芽肿形成
医院影像孟庆娟:
肉芽肿是在细胞免疫的基础上形成的。一些病原菌由于其特殊的菌壁结构致抵抗吞噬能力较强，当被巨噬细胞吞噬后不易被杀伤降解。巨噬细胞吞噬病原微生物后将抗原呈递给T淋巴细胞，并使其激活产生细胞因子IFN-r,IFN-r又可进一步激活巨噬细胞；另一些病原则不能被吞噬降解，引发慢性炎症反应，病灶中释放的各种炎症介质也可激活巨噬细胞。在趋化因子作用下，巨噬细胞不断移动并聚集在炎症病灶局部，巨噬细胞通过上述免疫反应途径或非免疫反应途径被激活。激活后的巨噬细胞在形态和功能上均发生改变，其吞噬和消灭病原的能力显著增强，形态转化为上皮样细胞或多核巨细胞。
小湖北(袁怀平)医院:
具有肉芽肿的共性！
医院影像孟庆娟:
下面我就GPA的病理表现向大家汇报：
医院影像孟庆娟:
先给大家看幅图，网络上的
医院影像孟庆娟:
下面我们来看看GPA的病理表现
先看病理图片
医院影像孟庆娟:
GPA的典型病理表现包括坏死、肉芽肿、血管炎，病变累及小动静脉及毛细血管，偶尔累及大动脉。主要表现在上下呼吸道坏死性肉芽肿、肾小球肾炎和累及其他器官的血管炎。
医院影像孟庆娟:
坏死性肉芽肿：中心为坏死性病灶，形状不规则，坏死灶中可有白细胞聚集，其中有坏死细胞核碎片，周围有淋巴细胞，浆细胞，组织细胞，多核巨细胞浸润，若坏死灶中有大量中性粒细胞聚集则形成微脓肿。
果子:
坏死了就可以出现空洞了？
小湖北(袁怀平)医院:
医院呼吸科不一定果子:
结节融合的原因是啥？
果子:
空洞是因为坏死物通过气管排出了还是自身吸收了？
南边:
支气管排出
卜:
必须跟支气管相通才会形成空洞
果子:
这么多细胞包围他以为，我还以为把他吞了呢
南边:
肉芽肿周围增生的东西多了，就大了，加上一些纤维组织增生，牵拉，就相互粘连在一起，慢慢融合在一起
医院影像孟庆娟:
坏死性血管炎：累及小动脉，小静脉及毛细血管。管壁有纤维素样坏死，全层有炎性细胞浸润，早期浸润细胞以中性粒细胞为主，晚期以淋巴细胞为主，管腔可有血栓形成，由于管壁肌层，弹力层破坏可导致管腔狭窄、阻塞或小动脉瘤形成。
医院影像孟庆娟:
GPA的病理变化
医院影像孟庆娟:
1、在上呼吸道病变，可为鼻窦炎，鼻、上颚、颊粘膜的肉芽肿或溃疡形成，周边为坏死性肉芽肿及血管炎。
医院影像孟庆娟:
2、在肺，散布的局灶性坏死性肉芽肿可融合形成结节，结节内可形成空洞，显微镜下肉芽肿中心为地图状的坏死，周边为淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞和不同数量的巨细胞，可见小动脉或静脉的坏死性或肉芽肿性血管炎。肉芽肿可在血管本身或紧邻血管或与血管壁分界清楚。这些区域周边通常为成纤维细胞增生带，伴有巨细胞和浸润的白细胞，可有空洞形成，很似结核结节，需要同分枝杆菌或真菌感染鉴别，病变最终形成纤维化和机化。
医院影像孟庆娟:
3、肾脏病变：轻型或在疾病早期，肾小球有局灶性增殖和坏死，个别肾小球的毛细血管袢有血栓形成（局灶性坏死性肾小球肾炎）。晚期的肾小球病变为肾小球弥漫性坏死、增殖和新月体形成（新月体性肾小球肾炎）。
北国风光一LN:
经典的“三联征”。
北国风光一LN:
gpa的肺部病变是多变的……
扑热息痛:
下面我们来看下GPA的临床表现
扑热息痛:
起初的症状包括发热、疲劳、抑郁、纳差、体重下降、关节痛、盗汗、尿色改变、皮疹或眼、耳、喉部感染等。
扑热息痛:
发热常见，有时是由鼻窦的细菌感染引起。大约90%的患者以感冒、鼻窦炎或过敏样症状开始，且对通常的治疗措施无效。
扑热息痛:
多系统受累的疾病，我们看看都累及哪些组织和器官
扑热息痛:
1、头颈部：包括耳、鼻、眼、口腔、喉和气管，通常表现是持续地流鼻涕或其他感冒样的症状但对基本的治疗无效，而且不断加重。
扑热息痛:
主诉包括流鼻涕、鼻窦炎、鼻粘膜溃疡和结痴，因耳朵感染影响听力等。
扑热息痛:
严重者鼻中隔穿孔，鼻骨破坏，出现鞍鼻。咽鼓管的阻塞能引发中耳炎，导致听力丧失。
扑热息痛:
我们临床提到WG经常说到鞍鼻
小湖北(袁怀平)医院:
哈医大一院呼吸陈铭新这个跟复发性多软骨炎怎么鉴别？小湖北(袁怀平)医院:
哈医大一院呼吸陈铭新复发性多软骨炎也有鼻部和耳的症状卜:
耳廓可能不受累，是不是一个鉴别点？
小湖北(袁怀平)医院:
卜医院放射科除了耳廓其它的症状和体征有些像扑热息痛:
复发性多软骨炎是以软骨受累为主要表现，临床表现为也可有鼻塌陷、听力障碍、气管狭窄。
北国风光一LN:
西京影像袁怀平复发性多软骨炎没有三联征。扑热息痛:
相似点：累及上呼吸道，对于下呼吸道，我见过多例
扑热息痛:
好多误诊为支气管哮喘
柴丫丫:
复发性多软骨炎临床上确实很容易误诊哮喘
医院影像孟庆娟:
无鼻窦受累
扑热息痛:
但胸部CT可见到广泛的气道狭窄，最严重的都快成一条缝了，那个病人可能放支架都没机会了
扑热息痛:
卜老师说的耳廓不受累、孟老师说的鼻窦不受累，都是鉴别点
扑热息痛:
而且ANCA阴性
扑热息痛:
动期抗II型胶原抗体阳性
小湖北(袁怀平)医院:
哈医大一院呼吸陈铭新更正一下GPA累及大气道的也非常多，这点咱们群以前讨论过小湖北(袁怀平)医院:
一会这个问题还会问孟老师，对于大气道受累，GPA和复发性多软骨炎在影像上怎么鉴别？
扑热息痛:
眼受累的比例最高可至50%以上，其中约15%的患者为首发症状之一。可累及眼的任何区域，可表现为眼球突出、视神经及眼肌损伤、结膜炎、角膜溃疡、巩膜表层炎、虹膜炎、视网膜血管炎、视力障碍等。眼部病变多缺乏特异性，但因眶内肿物引起的眼球突出有助于诊断。
北国风光一LN:
气管环状软骨……
北国风光一LN:
炎性假瘤……
北国风光一LN:
就是你们说的东西啊。
扑热息痛:
部分患者可因声门下狭窄出现声音嘶哑以及呼吸喘鸣。
扑热息痛:
2、下呼吸道常见的症状：肺受累是GPA的基本特征之一。
扑热息痛:
咳嗽、咯血、呼吸困难。少数患者可出现慢性支气管狭窄，可导致远端肺不张。有1/3的患者有肺部影像改变而无临床症状。
扑热息痛:
肺功能：可出现阻塞性通气功能障碍、限制性通气功能障碍以及弥散功能障碍。
扑热息痛:
GPA患者中有40%的严重感染源自肺部感染，并成为GPA主要的死亡原因。这也是我今天把GPA作为血管炎的代表疾病的原因之一。
小湖北(袁怀平)医院:
哈医大一院呼吸陈铭新这几个通气功能障碍的机制？小湖北(袁怀平)医院:
按道理肉芽肿只是局部的，为什么会出现这么多的通气功能障碍呢？
扑热息痛:
我试着分析，气道的狭窄可引起气道的阻力增加，导致阻塞性通气功能障碍
小湖北(袁怀平)医院:
嗯，阻塞性通气功能障碍相对好理解
小湖北(袁怀平)医院:
限制性和弥散通气功能障碍怎么理解？
扑热息痛:
肺部的肉芽肿性病变破坏了正常的肺组织，导致VC的下降
扑热息痛:
有些GPA表现为弥漫性肺泡出血，是弥散下降的原因？
扑热息痛:
这是我自己推测的，各位老师给点意见？
扑热息痛:
这样解释是否合理
卜:
有道理
小湖北(袁怀平)医院:
哈医大一院呼吸陈铭新GPA导致弥漫性肺泡出血的多不？小湖北(袁怀平)医院:
那是不是可以理解为：当肺部GPA比较局限的时候，肺功能受损较轻？
卜:
应该可以这样讲吧，毕竟肺的体积太大了，局灶性的病变不会影响到肺功能
扑热息痛:
肺泡出血导致弥散障碍让我蒙对了，刚才书上找到了
扑热息痛:
肺泡出血的比例我没有查到，但临床我见过的GPA没有这种类型的
扑热息痛:
第二个问题我认为是这样，这还得从GPA的病理变化来说，没有病理变化，也不会影响肺功能，是这样吧
小湖北(袁怀平)医院:
嗯，也就是说GPA对肺的影响还是局灶性，对吗？
扑热息痛:
是我神经过敏了，GPA在肺部多数还是弥漫的分布吧，局限病变的还是少数
扑热息痛:
3、肾脏病变：肾脏受累初期少见，但最终见于57%以上的患者。表现：蛋白尿、红、白细胞及管型尿，病情严重时伴有高血压和肾病综合征，最终可导致肾功能衰竭。
扑热息痛:
一个很重要的内容
4、皮肤粘膜：37%的患者会出现皮肤损害。紫癜、多形红斑、斑疹、丘疹、皮下结节、坏死性溃疡形成以及浅表皮肤糜烂等。其中皮肤紫癜最为常见。病理类型为白细胞破碎性血管炎，常与肾脏受累同时出现。
扑热息痛:
5、关节病变：发病时约30%，总计约70%。关节疼痛、肌痛及关节炎。关节炎（30%）：单关节或多关节的肿胀和疼痛;可为对称性、非对称性以及游走性约有半数类风湿因子检测阳性。与RA的区别：无关节破坏以及关节畸形。
扑热息痛:
6、神经系统：神经系统受累发病初期少见，但病程中14.6%的患者会出现。以外周神经病变最常见，多发性单神经炎是主要的病变类型，临床表现为对称性的末梢神经病变。肌电图以及神经传导检查有助于诊断。颅神经受累、中枢神经系统受累
扑热息痛:
7、心脏：心包炎、心肌炎。
8、胃肠道：腹痛、腹泻、出血等。可有脾脏受损。
扑热息痛:
9、泌尿生殖系统(肾除外)：较少见，如膀胱炎、睾丸炎、附睾炎等。
10、深静脉血栓形成报道较少，原因不清。GPA患者抗心磷脂抗体增加，但和谁深静脉血栓的发生无相关性。血栓的原因有待进一步研究。
扑热息痛:
所以说，对于一个GPA的患者，他的初诊，不一定就诊与哪个科室，不光我们呼吸和影像，我觉得，我们临床的老师对系统性疾病都应有所了解。
小湖北(袁怀平)医院:
哈医大一院呼吸陈铭新是的扑热息痛:
实验室检查：1血常规：中性粒细胞计数以及血小板计数增多、正细胞正色素贫血。ESR和CRP水平增高。RF阳性、血清免疫球蛋白增高，但这些均没有特异性。
扑热息痛:
尿常规：监测是否有肾脏受累，镜下血尿(RBC5/高倍视野)或出现红细胞管型，后者对肾小球肾炎有诊断意义。
扑热息痛:
c-ANCA（+）：90%以上病情活动的患者及40%病情静止的患者。c-ANCA是对GPA有特异性的抗体，且与GPA的活动性有关。
扑热息痛:
这个我们都了解了
扑热息痛:
抗内皮细胞抗体（AECA）：在GPA的阳性率为55%-80%。AECA滴度的消长与疾病的活动性相关，故可借此将疾病本身的活动与并发的感染、肾功能不全、或药物的副作用等情况相区别。
北国风光一LN:
同时还要有PR3阳性
小湖北(袁怀平)医院:
哈医大一院呼吸陈铭新怎么相关？有定量相关性指标吗？扑热息痛:
据我所知，没有定量，冷老师？
扑热息痛:
我们临床都是阳性或阴性
北国风光一LN:
没有，可以是半定量，但要抗原，抗体都阳性，意义更大。
扑热息痛:
在临床当中，我们呼吸科医生接诊的，往往是以呼吸系统症状首发的GPA的患者，临床特点我们了解了，那么结合什么样的影像特点，我们会考虑这是一个GPA的患者呢？下面的内容更精彩，继续由孟老师为大家讲解GPA的影像特点：
医院影像孟庆娟:
下面我把GPA的影像学表现汇报给各位老师
医院影像孟庆娟:
GPA影像具有：多形性、多变性、多发性、多分布特点。而结节、肿块、空洞、实变、间质变是其常见的肺部表现
医院影像孟庆娟:
1、结节影的特点为双侧、多发、分布广泛，结节可大可小，随病情进展结节可增多、增大，通常在10个结节以内，可以融合成较大的团块
小湖北(袁怀平)医院:
医院影像孟庆娟嗯，这个总结就反应了这个疾病名称，强调肉芽肿和多医院影像孟庆娟:
是的
医院影像孟庆娟:
通常结节2-4cm，圆形或椭圆形，边缘清晰或模糊（周围出血所致）。可伴实变或磨玻璃影。
医院影像孟庆娟:
结节可见滋养血管：CT增强扫描可显示结节或肿块呈边缘性强化,中心坏死无强化,并见强化血管影进入结节或肿块内,即“供养血管征”，提示病变是以血管为中心生长。多数学者认为边缘性强化和“供养血管征”是本病重要特征之一。
医院影像孟庆娟:
2、在结节影的基础上出现空洞，厚壁＞薄壁（薄壁通常为慢性），内壁不规则且毛糙，外缘常有毛刺
医院影像孟庆娟:
气液平少见，但是空洞内可含有坏死碎屑；当空洞迅速增大或出现气液平提示为出血或合并感染
医院影像孟庆娟:
3、实变影或磨玻璃影代表着肉芽肿早期和肺炎性改变。导致磨玻璃样改变和实变的原因是肺泡的出血,根据肺活检发现这与毛细血管炎和微循环坏死有关。
医院影像孟庆娟:
其大致分四种类型，（1）、接近胸膜的楔形影和肺梗死相似。楔形病灶是韦格肉芽肿另一较常见的CT征象，其病理基础为坏死性血管炎累及小动脉及小静脉引起出血性肺梗死,。（2）、局灶性实变影伴有或无空洞。（3）、沿支气管血管动脉分布的实变影。（4）、双肺弥漫性磨玻璃影（可呈蝶翼状），不累及胸膜下。
医院影像孟庆娟:
实变中很少出现钙化
医院影像孟庆娟:
可有反晕征、碎石路征，可呈游走性改变
医院影像孟庆娟:
4、少部分患者可以出现沿胸膜下和双肺下部分布的网格或蜂窝状影，和肺间质纤维化相似。
娜:
4、少部分患者可以出现沿胸膜下和双肺下部分布的网格或蜂窝状影，和肺间质纤维化相似。
是不是这就是肺功能限制和弥散障碍的原因吧
小湖北(袁怀平)医院:
医院戴丽娜有可能，但是这种一般出现在晚期医院影像孟庆娟:
应该有一部分原因吧，我也模糊
扑热息痛:
医院戴丽娜这个完全可以解释扑热息痛:
肺纤维化是典型的限制、弥散障碍
医院影像孟庆娟:
5、可见胸腔积液，双侧为主，可能由于急性肾衰竭引起的血容量相对过度负荷导致
医院影像孟庆娟:
6、纵隔淋巴结可以增大，少见，常和其它影像异常同时存在
医院影像孟庆娟:
7、气管、支气管管壁增厚、管腔狭窄和叶或段性肺不张见于少数患者
医院影像孟庆娟:
下面我们来看看影像图片
医院影像孟庆娟:
GPA累及气管，气管壁对称性、非对称性环形增厚。
医院影像孟庆娟:
回答袁老师的问题
我:
复发性多软骨炎发生在气管前侧壁，不累及膜部，有钙化比较有特征；而GPA累及气管后壁（膜部），范围更高，常累及声门
医院影像孟庆娟:
典型见于声门下区，可累及声带
医院影像孟庆娟:
长箭头气管狭窄，管壁为环形增厚，箭头点状高密度为钡剂
医院影像孟庆娟:
双侧筛窦内不规则软组织密度影，双侧眼眶内侧壁局部骨质破坏
医院影像孟庆娟:
双肺类圆形肿块，边界欠清，增强环形强化，内见坏死无强化区
医院影像孟庆娟:
HRCT显示多发不规则结节影
医院影像孟庆娟:
厚壁空洞
小湖北(袁怀平)医院:
这就提示大家，特别是影像科的老师们，看到气管壁的弥漫改变的时候需要进行鉴别，复发性多软骨炎，GPA，气道淀粉样变性，骨软骨沉着性气管支气管病
医院影像孟庆娟:
气道淀粉样变性可以累及后壁膜部，有钙化，GPA没有
医院影像孟庆娟:
沿支气管动脉分布的实变影
小湖北(袁怀平)医院:
医院影像孟庆娟这个还是GPA？医院影像孟庆娟:
是
医院影像孟庆娟:
磨玻璃影、间隔和非间隔线、牵张性支气管扩张、支气管壁增厚
医院影像孟庆娟
纵膈淋巴结增大、楔形实变影、胸腔积液
医院影像孟庆娟:
冠状位增强CT显示右肺尖实变影（黑曲箭头）及双侧弥漫性磨玻璃密度影与间质混杂影（黑直箭头），这是由于坏死性肉芽肿性血管炎及出血所致。
医院影像孟庆娟:
同一患者两周后，CT显示肺出血完全吸收，右肺上叶实变影已演变为空洞结节（白曲箭头）诊断为GPA
周英:
我记得之前教授讲过一个GPA病人眼肉芽肿印象深刻，感觉眼球后有软组织硬是把眼球往外推
北国风光一LN:
周英医院呼吸科球后的炎性假瘤。医院影像孟庆娟:
GPA结节的典型表现：左肺结节为实性、边缘不规则。右肺结节呈偏心性空洞。
医院影像孟庆娟:
同一患者结节大小不等，其中最大的伴空洞，通常结节总数少于10个
医院影像孟庆娟:
多发大小不等的薄壁空洞结节及实性结节
医院影像孟庆娟:
空洞结节（白箭头）空洞内伴有碎屑，表明坏死的肺组织。右图大小不等的空洞结节，其内含有坏死的碎屑及坏死的肺组织，空洞病变的壁薄、厚均有。
医院影像孟庆娟:
左图显示薄壁空洞结节，其中一个病灶内含有坏死的碎屑。
右图肺外周可见薄壁空洞结节，其内壁毛糙。
医院影像孟庆娟:
左图双肺弥漫磨玻璃影（黑直箭头）及散在的结节（黑曲箭头），胸膜下区肺相对无病灶（黑开箭头），右图弥漫出血，胸膜下不累及（黑直箭头）
医院影像孟庆娟:
左图GPA典型的碎石路征，混杂的磨玻璃影与间质影（黑直箭头），代表肺出血。左肺上叶可见结节（黑曲箭头）
右图结节与碎石路征相混杂（黑曲箭头）
医院影像孟庆娟:
左图双肺不对称性中央磨玻璃影（白开箭头）
右图双肺磨玻璃影的范围（白开箭头），胸膜下区未累及（黑曲箭头）
医院影像孟庆娟:
左图出血引起的弥漫性实变影（白直箭头）及左肺上叶肿块影，并伴有中央透亮区，代表空洞早期。（白曲箭头）
右图肺出血的不同表现，双肺弥漫的蝶翼状实变影（白直箭头）及左肺上叶碎石路征（白开箭头）
医院影像孟庆娟:
胸腔积液，可能由于急性肾衰竭引起的血容量相对过度负荷。
右图肺门淋巴结肿大（白开箭头）
GPA发作前可见肺动脉高压。（白曲箭头）
医院影像孟庆娟:
现在请陈老师讲下关于GPA的诊断与鉴别诊断
扑热息痛:
诊断的问题有些鸡肋，但回避不了
扑热息痛:
这是年美国风湿病学会分类标准，我国年中华医学会风湿病学组发布了国内的韦格纳肉芽肿的诊治指南，也将该标准作为诊断标准，虽然简单，但敏感性差，标准中只包含了鼻、口腔、肺、肾四部症状，而GPA累及全身器官，且该标准未将ANCA作为诊断标准之一。
扑热息痛:
所以，GPA的诊断，需要综合分析，该断标准仅供参考。国外的数据显示，GPA的平均诊断时间为5-15个月，其中40%是在3个月左右的时间明确诊断的，而10%的患者，可长达5-15年才被诊断。
扑热息痛:
对于GPA，早期识别至关重要，作为我们临床和影像的老师，能想到这个疾病，就是向诊断迈进了一大步，这也是我们这次读书报告选择这个内容的初衷。
小湖北(袁怀平)医院:
找不到地位的放射科同行们可以看看啦，这个诊断标准里有影像的部分，所以大家不要灰心丧气，只要咱们做的够好，临床老师还是需要的
扑热息痛:
西京影像袁怀平相当需要了扑热息痛:
无症状者可通过血液ANCA检测及鼻窦、胸部CT辅助诊断，有临床症状者，早期反复的病理活检，对疾病的诊断有重要意义。
小湖北(袁怀平)医院:
但是放射科的老师们的报告尽量要比较明确，别只有三个诊断：炎症，占位，间质纤维化，这样的诊断毫无意义，临床老师也会看的！
扑热息痛:
对于鉴别诊断，首先要和ANCA相关性血管炎，其他两个疾病鉴别
扑热息痛:
显微镜下多血管炎(MPA)是一种主要累及小血管的系统性坏死性血管炎，可侵犯肾脏、皮肤和肺的小动脉、微动脉、毛细血管和小静脉。常表现为坏死性肾小球肾炎和肺毛细血管炎。累及肾脏是出现蛋白尿、镜下血尿和红细胞管型。
扑热息痛:
相似点：肺、肾损害基本一致，也可有全身损害
不同点：上呼吸道损伤少、肺部空洞少、P-ANCA或MPO-ANCA阳性常见
医院影像孟庆娟:
我两个MPA的图
医院影像孟庆娟:
男50，低热、憋喘1月，胸部CT双肺磨玻璃变。因呼吸衰竭行机械通气辅助治疗；病程中无咳血，血红蛋白自g/L下降至97g/L；BALF为血性，ANCA阳性，为肺泡出血，
医院影像孟庆娟:
经糖皮质激素冲击治疗。2周后肺内病灶大部分吸收。该例为MPA引起弥漫性肺泡出血
医院影像孟庆娟:
女48岁，15岁时因咳血诊断为肺含铁黄素沉着症，经糖皮激素治疗3年停药；45岁时出现气短。46岁加重，CT示双肺间质性病变，支气管镜活检肺组织中可见含铁血黄素颗粒。当时ANCA（-）；48岁时出现呼吸衰竭，复查p-ANCA(+)，MPO-ANCARU/ml。诊断为MPA肺部受累，糖皮质激素治疗无效后死于呼吸衰竭。
扑热息痛:
嗜酸性肉芽肿病多血管炎（EGPA）（Churg-Strauss综合征，CSS）
扑热息痛:
这就刚才几位老师在讨论的另一个名词，EGPA，既往的CSS
扑热息痛:
相似点：ANCA阳性；
不同点：几乎%的患者有哮喘，无上呼吸道坏死，E%增高；
扑热息痛:
最重要的鉴别要点，是支气管哮喘！
医院影像孟庆娟:
X线双肺实变影，主要在右下肺，HRCT显示双肺磨玻璃样变和右下肺实变影。—嗜酸性肉芽肿多血管炎(EGPA)
扑热息痛:
淋巴瘤样肉芽肿病：是多形细胞浸润性血管炎和血管中心性坏死性肉芽肿病，浸润细胞为小淋巴细胞、浆细胞、组织细胞及非典型淋巴细胞；
扑热息痛:
这个病我们没见过，完全抄书了
扑热息痛:
相似点：肺多发空洞性结节，也可有全身损害；
不同点：主要累及肺、皮肤、神经系统及肾间质，但不侵犯上呼吸道。血管周围多形细胞浸润；
扑热息痛:
肺出血-肾炎综合征(Goodpasturesyndrome)
扑热息痛:
这个病大家都比较熟悉了
扑热息痛:
是以肺出血和急进性肾小球肾炎为特征的综合征，抗肾小球基底膜抗体阳性。由此引致的弥漫性肺泡出血及肾小球肾炎综合征，以发热、咳嗽、咯血及肾炎为突出特征，但一般无其他血管炎征象；
扑热息痛:
相似点：累及肺、肾；但肺-肾综合症只累及肺、肾
不同点：其他器官少受累，基底膜抗体阳性；
扑热息痛:
还有一个需要鉴别的疾病，就是前面群主提到的，复发性多软骨炎，咱们已经说过了
扑热息痛:
今天我和孟老师的内容就这么多了，非常感谢各位老师的！尤其感谢群主、冷老师、叶老师、南边老师等各位老师在讲解过程中的指点和补充!
医院影像孟庆娟:
谢谢各位老师
小湖北(袁怀平)医院:
影像上，GPA与MPA，EGPA鉴别比较容易，前者强调肉芽肿和多，后两者没有肉芽肿的形成
扑热息痛:
西京影像袁怀平临床上，EGPA有哮喘医院影像孟庆娟:
EGPA也是肉芽肿
医院影像孟庆娟:
但是空洞少见
小湖北(袁怀平)医院:
医院影像孟庆娟嗯，对医院影像孟庆娟:
MPA不是肉芽肿
小湖北(袁怀平)医院:
医院影像孟庆娟EGPA肺泡出血更多见些医院影像孟庆娟:
MPA吧？
小湖北(袁怀平)医院:
GPA和淋巴瘤样肉芽肿的鉴别不太容易，后者多累及肺门和纵隔淋巴结，肺内淋巴道也会受累！
小湖北(袁怀平)医院:
医院影像孟庆娟我是说相对GPA来说，EGPA肺泡出血多见一些医院影像孟庆娟:
是的
小湖北(袁怀平)医院:
医院影像孟庆娟我的问题是，GPA没有空洞形成的时候，与淋巴瘤，血管侵袭期的曲霉怎么鉴别？医院影像孟庆娟:
GPA先结节，结节后发生空洞吧，
小湖北(袁怀平)医院:
医院影像孟庆娟曲霉也是啊小湖北(袁怀平)医院:
GPA，淋巴瘤，IPA血管侵袭期肺内都可以表现为多发多态性结节，怎么鉴别呢？
小湖北(袁怀平)医院:
这个问题作为本次读书报告的作业吧
小湖北(袁怀平)医院:
非常感谢
哈医大一院呼吸陈铭新医院影像孟庆娟，辛苦了，讲的非常全面细致！学习了很多！扑热息痛:
这是我和孟老师的主要参考书
丁丁:
补充一下：ANCA检测尤其是针对PR3抗原等的检测国际上是要求有定量的标准的，通常要ELISa定量。
丁丁:
另外，药物引起的ANCA阳性以治疗甲亢的药物多见，尤其是PTU
扑热息痛:
丁进西京免疫是咱们国内试剂盒的问题？丁丁:
pANCA特异性很差，很多其他疾病都可以出现，包括一些肺间质病变或慢阻肺等
颜汐:
pANCA加上MPO阳性特异性如何呢？丁老师
丁进西京免疫丁丁:
医院开展，但一定也要结合免疫荧光结果。可能是试剂或其他原因
丁丁:
pANCA加上MPO阳性特异性就高一些，但也要看滴度
叶珺:
丁进西京免疫滴度有要求吗？目前国内的试剂盒检测质量过关吗？丁丁:
叶珺，国内试剂盒确实良莠不齐，包括方法不同，都有可能带来假阳性假阴性。最终诊断还是结合临床扑热息痛:
丁老师的补充很重要
丁丁:
这也就是为什么来我们科看病我们会复查这些自身抗体。经常见到一些我们检测结果和外面差别很大的情况
叶珺:
北国风光一LN请教一下冷老师：抗原的滴度对疾病的活动有参考意义，那么使用激素等免疫抑制剂对这个滴度有影响吗？临床上需要重复检测观察抗原抗体滴度的变化吗？抗原滴度随着病情改善可以消失吗？叶珺:
丁进西京免疫什么叫寡免疫复合物啊北国风光一LN:
寡者，少也！
北国风光一LN:
叶珺指很少有……丁丁:
主要是缺乏特定免疫球蛋白沉积吧，肾脏病理从免疫荧光及电镜可以明显看出与狼疮肾的区别
叶珺:
冷教授今晚提到“半定量检测，但要抗原，抗体都阳性，意义更大
”，临床的理解实验室检测还是要结合临床表现的，哪种抗原抗体组合阳性的特异性更高呢？
丁进西京免疫丁丁:
还是cANCA和PR3组合特异性高
果子:
想问一下孟老师，影像上有几个空腔样改变，是病变破坏成这样还是吸收表现？
医院影像孟庆娟丁丁:
医院影像孟庆娟，我们其实也常见到肺上单个结节的，这种情况下怎么区分？丁丁:
可以看出临床检测到的pANCA大多数是非MPO型
叶珺:
您这张图让我明白一些了。
叶珺:
MPO（抗原）——pANCA（抗体），但是pANCA针对的抗原成分不只MPO一种，对吗？
丁进西京免疫丁丁:
对的
小湖北(袁怀平)医院:
丁进西京免疫丁老师，在问一下，GPA有没有ANCA阴性的？丁丁:
有的，包括治疗过程中有人会转阴
小湖北(袁怀平)医院:
那这个时候如果影像怀疑，应该怎么办？
丁丁:
病理活检
丁丁:
可以做肺穿，肾穿等，结合临床诊断
叶珺:
那就像病毒产生的抗原抗体一样，随着治疗和疾病的转归，有增加，有消失
丁进西京免疫丁丁:
可以这样理解
卜:
以前以为只要ANCA阳性，就可诊断血管炎，这下明白了，不一定！！！
丁丁:
其实自身抗体产生也和免疫状态有关，如果免疫力很低下，尤其是B细胞功能低下，很可能也检测不到
丁丁:
不过还要注意的是，大多数有肺部受累的GPA也会合并感染，所以对于感染也不能放松警惕。
小湖北(袁怀平)医院:
丁进西京免疫嗯，是的，感染在免疫病里面是永恒的话题，不管是哪种免疫病丁丁:
SMZ是指南里明确推荐的，
赞赏
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