常见症状
咯血
喉及喉部以下的呼吸道及肺任何部位的出血，经口腔咯出称为咯血（hemoptysis）。少量咯血有时仅表现为痰中带血，大咯血时血液从口鼻涌出，常可阻塞呼吸道，造成窒息死亡。一旦出现经口腔排血，究竟是口腔、鼻腔、上消化道的出血还是咯血，是需要医师仔细鉴别的。鉴别时须先检查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶；鼻腔后部出血，尤其是出血量较多，易与咯血混淆。此时由于血液经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，使患者在咽部有异物感，用鼻咽镜检查即可确诊。其次，还需要与呕血进行鉴别。呕血（hematemesis）是指上消化道出血经口腔呕出，出血部位多见于食管、胃及十二指肠。对于咯血与呕血可根据病史、体征及其他检查方法进行鉴别（表1-2）。
表1-2咯血与呕血的鉴别
鉴别点
咯血
呕血
病因
肺结核、支气管扩张症、肺癌、肺炎、肺脓肿，肺血管病和心脏病等
消化性溃疡、肝硬化、急性胃黏膜病变、胆道病变、胃癌等
出血前症状
喉部痒感、胸闷、咳嗽等
上腹部不适、恶心、呕吐等
出血方式
咯出
呕出，可为喷射状
血的颜色
鲜红
暗红色、棕色（咖啡色），有时为鲜红色
血中混有物
痰、泡沫
食物残渣、胃液
酸碱反应
碱性
酸性
黑便
无，若咽下血液量较多时可有
有，可为柏油样便、呕血停止后仍可持续数日
出血后痰的性状
常有血痰数日
无痰
病因与发生机制
咯血原因很多，主要见于呼吸系统和心血管疾病。
1、支气管疾病：常见的有支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核和慢性支气管炎等；少见的有气管结石、支气管腺瘤、支气管黏膜非特异性溃疡等。其发生机制主要是炎症、肿瘤、结石致支气管黏膜或毛细血管通透性增加，或黏膜下血管破裂所致。
2、肺部疾病：常见的有肺结核、肺炎、肺脓肿等；较少见于肺淤血，肺栓塞、肺寄生虫病、肺真菌病、肺泡炎、肺含铁血黄素沉着症和肺出血肾炎综合征等。肺炎出现的咯血，常见于肺炎球菌肺炎、金黄色葡萄球菌肺炎、肺炎杆菌肺炎和军团菌肺炎，支原体肺炎有时也可出现痰中带血。在我国，引起咯血的首要原因仍为肺结核。发生咯血的肺结核多为浸润型、空洞型肺结核和干酪样肺炎，急性血行播散型肺结核较少出现咯血。肺结核咯血的机制为结核病变使毛细血管通透性增高，血液渗出，导致痰中带血或小血块；如病变累及小血管使管壁破溃，则造成中等量咯血；如空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂，或继发的结核性支气管扩张形成的动静脉瘘破裂，则造成大量咯血，甚至危及生命。
3、心血管疾病：较常见于二尖瓣狭窄，其次为先天性心脏病所致肺动脉高压或原发性肺动脉高压，另有肺栓塞、肺血管炎等。心血管疾病引起咯血可表现为小量咯血或痰中带血、大量咯血、粉红色泡沫样血痰和黏稠暗红色血痰。其发生机制多因肺淤血造成肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂和支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂所致。
4、其他：血液病（如白血病、血小板减少性紫癜、血友病、再生障碍性贫血等）、某些急性传染病（如流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等）、风湿性疾病（如结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、Wegener肉芽肿、白塞病等）或气管、支气管子宫内膜异位症等均可引起咯血。
临床表现
1、年龄：青壮年咯血常见于肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄等。40岁以上有长期吸烟史（纸烟20支/日×20年）者，应高度注意支气管肺癌的可能性。儿童慢性咳嗽伴少量咯血与低色素贫血，须注意特发性含铁血黄素沉着症的可能。
2、咯血量：咯血量大小的标准尚无明确的界定，但一般认为每日咯血量在ml以内为小量，～ml为中等量，ml以上或一次咯血～ml为大量。大量咯血主要见于空洞型肺结核、支气管扩张和慢性肺脓肿。支气管肺癌少有大咯血，主要表现为痰中带血，呈持续或间断性。慢性支气管炎和支原体肺炎也可出现痰中带血或血性痰，但常伴有剧烈咳嗽。
3、颜色和性状：因肺结核、支气管扩张、肺脓肿和出血性疾病所致咯血，其颜色为鲜红色；铁锈色血痰可见于典型的肺炎球菌肺炎，也可见于肺吸虫病和肺泡出血；砖红色胶冻样痰见于典型的肺炎克雷伯杆菌肺炎。二尖瓣狭窄所致咯血多为暗红色；左心衰竭所致咯血为浆液性粉红色泡沫痰；肺栓塞引起的咯血为黏稠暗红色血痰。
伴随症状
1、咯血伴发热：多见于肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌等。
2、咯血伴胸痛：多见于肺炎球菌肺炎、肺结核、肺栓塞（梗死）、支气管肺癌等。
3、咯血伴呛咳：多见于支气管肺癌、支原体肺炎等。
4、咯血伴脓痰：多见于支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺结核继发细菌感染等。其中干性支气管扩张则仅表现为反复咯血而无脓痰。
5、咯血伴皮肤黏膜出血：可见于血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热等。
6、咯血伴杵状指：多见于支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌等。
7、咯血伴黄疸：须注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞等。
问诊要点
1、确定是否为咯血：出血是来自呼吸道、消化道，还是鼻、口咽部，有无明显病因及前驱症状，出血的颜色及血中有无混合物等可供鉴别。
2、咯血的颜色和性状：鲜红色见于出血量较大、出血速度较快或支气管动脉出血，暗红色多为支气管静脉出血。
3、是否伴随咳痰，咳痰量、性状与嗅味等：如浆液样粉红色泡沫痰是肺水肿的特点，大量浆液水样痰，其中易查到癌细胞，往往是细支气管肺泡癌的特点。铁锈色痰主要见于大叶性肺炎。
4、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难等伴随症状及其程度，伴随症状与咯血的关系。
5、个人生活史：有无结核病接触史、吸烟史、职业性粉尘接触史、生食海鲜史，注意月经史，肺寄生虫病所致咯血、子宫内膜异位症所致咯血等。
6、用药史：是否应用了可引起出血的药物，尤其是抗凝剂等。
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本文编辑：佚名
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