糖皮质激素在皮肤科的系统应用 1在皮肤科领域，对于急性或危及生命的过敏性休克、伴喉头水肿的急性荨麻疹或血管性水肿，短期应用糖皮质激素控制症状后即可停药，无需渐减。 2对于起病急、病程短、不易复发的皮肤病，如重症多形性红斑、严重过敏性紫癜、重症药疹、中毒性表皮坏死松解症等，经用激素控制症状后，减量可稍快，每3～5天减1次，每次按20%递减，6～8周后停药。3对于病情复杂，需长期治疗的疾病如各型天疱疮、大疱型类天疱疮、坏疽性脓皮病、变应性血管炎、各类结缔组织病（系统性红斑狼疮、皮肌炎、白塞氏病、结节性多动脉炎、脂膜炎）等，一般开始用较大剂量控制症状，以泼尼松为例，病情轻者用中等剂量（30～60mg/d），重者用大剂量（60～mg/d）。待出现满意疗效后，再转入减量阶段。强调足量开始，忌讳从小剂量开始逐渐加大至有效。 案例1：患者，女，21岁，系统性红斑狼疮服用泼尼松3周，出现柯兴氏综合征。停用泼尼松后改服中药，1月后全身浮肿，大量蛋白尿。 解析：长期应用糖皮质激素治疗，症状已完全缓解，但突然停药或减量过大、过快，从而导致原发病复发或恶化的现象称为反跳现象。多因患者对糖皮质激素产生依赖，体内激素水平突然下降所致。为避免此现象，宜采用“下台阶”的方法逐渐撤减激素。减药速度宜慢，每7～10天减1次，每次减10%。减量过程中病情反复，排除感染等因素后，应重新加大剂量，一般增加原有量的50%，直至病情控制。当糖皮质激素减至很小剂量（如强的松5～10mg/d），可维持很长时期（数月至1～2年）。如维持量已很小（如强的松5mg/d），相当于生理剂量，几乎无副作用，可考虑逐渐停药。 案例2：患者，男，50岁，患寻常型银屑病多年，自行网购服用含糖皮质激素的中药复合制剂。停用后全身发红、脱屑，转变为红皮病。 解析：寻常型银屑病、轻中度湿疹、婴儿特应性皮炎等皮肤病不宜系统使用糖皮质激素，因为一旦激素减量或停用，疾病容易复发，甚至反跳，出现红皮病，使病情更加复杂难治。遗传性皮肤病、原发性单纯疱疹及其他病毒性、细菌性皮肤病也禁忌用激素治疗。 案例3：患者，男，61岁，患皮肌炎，用地塞米松治疗，症状缓解后又出现肌无力的表现。 解析：地塞米松等合成糖皮质激素制剂中含氟，易引起类固醇性肌病、肌萎缩，肌炎患者应避免使用，以免在数月后当肌力恢复不理想时，难以区分是“肌炎未控制”还是“类固醇性肌病”。在所有合成激素中，地塞米松最易引起精神症状，如欣快感、激动不安、谵妄，甚至诱发癫痫。接受激素治疗的患者一旦出现这些症状，应给予镇静剂，并及时更换非地塞米松类激素，如甲基强的松龙。 外用糖皮质激素的适应证 外用糖皮质激素具有很强的局部抗炎、抗水肿、免疫抑制、抗表皮及胶原组织增生和血管收缩等药理作用，在临床得到广泛应用。常用于湿疹、特应性皮炎（成人）、神经性皮炎、丘疹性荨麻疹、扁平苔藓、银屑病、玫瑰糠疹、脂溢性皮炎、汗疱疹、瘙痒症、虫咬皮炎、接触性皮炎、皮肤淀粉样变、局限性硬皮病、肥厚性瘢痕、斑秃、白癜风等皮肤病。 常用的外用糖皮质激素包括：（1）弱效：0.1%氢化可的松；（2）中效：0.1%氢化可的松丁酸酯、0.1%戊酸倍他米松、0.1%曲安奈德、0.05%地塞米松；（3）强效：0.1%氟轻松、0.1%糠酸莫米松；（4）超强效：0.05%丙酸氯倍他索、0.05%卤米他索。选择外用糖皮质激素类型时参照不同年龄、不同部位、不同疾病、不同分期、皮损范围，选择用药时间、浓度和方式。 外用糖皮质激素使用注意事项 1特殊部位如面部、皱褶处、大腿内侧和生殖器，以及特殊人群（如儿童和老人）选用中、弱效激素，并注意临床监控。 2慢性肥厚角化性皮损和掌跖部位选用强效或超强效的糖皮质激素。3强效激素应短期使用（2～3周）或间断使用，尽量不用封包，一旦症状控制后，选用中效或弱效激素替代。 4减少使用次数，可每天一次，晚上效果最好，症状控制后，改为隔天直至每周给药一次。 5注意皮肤保湿，经常使用润肤制剂，以减少激素用量。 6避免用于已有溃疡、萎缩或合并有感染的皮肤。 7联合使用其他药物如维甲酸类药物和角质剥脱剂，可增加疗效，减少激素用量。 案例4：患者，女，45岁。因面部“脂溢性皮炎”间断应用氢化可的松乳膏1年半。1年前面部出现弥漫红斑、脱屑、丘疹，伴瘙痒、灼热症状，反复发作。 一般来说面部慎用激素，如果非用不可，可以短期使用1～2周低效激素，然后迅速停用，改用其他类药物替换。 本例患者外用的氢化可的松乳膏虽然属弱效激素，但长期反复外用仍然可以引起激素依赖性皮炎。结合病史及临床表现，激素依赖性皮炎诊断不困难，但是治疗比较棘手。此时要逐渐递减外用激素，局部采用冷湿敷。也可选用钙调磷酸酶抑制剂如他克莫司和吡美莫司软膏。系统用药可考虑口服美满霉素、羟氯喹、抗组胺药物及维生素C；复方甘草酸苷注射液静滴。糖皮质激素被广泛用于治疗许多疾病，然而，作为一把「双刃剑」，医师在使用过程中难免碰到许多问题。
近日，Dodiuk-Gad博士及团队在InternationalJournalofDermatology杂志上发布综述，旨在总结系统用糖皮质激素管理要点，特别是预防激素相关性骨质酥松（GIOP）。
问题一：激素会导致过敏吗？答：研究发现，氢化可的松、甲泼尼龙最易导致I型超敏反应，而巯氢可的松、布地奈德、丁酸氢化可的松易致IV型超敏反应。
皮肤点刺试验、皮内注射试验和斑贴试验是最常用的诊断性试验。然而，由于激素自身的抗炎作用，可能导致斑贴试验的假阴性。
问题二：激素抵抗真的存在吗？机制是什么？答：目前已有关于激素抵抗的皮肤科相关报道，究其机制，可能包括以下方面。
1.激素受体功能障碍导致信号异常。激素受体包括GRα和GRβ两型，GRα正调节激素的作用，而GRβ则抑制GRα。激素抵抗中，GRβ的含量可能增加。
2.多药抵抗基因（MDRI）糖蛋白P过表达。它编码合成外排泵将激素泵出靶细胞。
3.上皮细胞的促炎因子通过降低GRα数量抑制抗炎。
有报道称，注射免疫球蛋白可能对激素抵抗有效。
问题三：激素对人体的副作用有哪些？答：见表1。
表1.激素的副作用
问题四：激素引起骨质疏松（GIOP）怎样治疗？答：GIOP是最常见的继发性骨质疏松。据称，30%使用激素6个月以上的患者会出现骨质疏松，最常见的表现是骨折。年美国风湿病协会（ACR）出版的指南列出了GIOP治疗要点，但是临床实用性方面过于复杂。
FRAX骨折风险评估工具是用于评估绝经后妇女和40岁以上男性骨折风险的计算机模型。它通过患者基本情况、骨密度、代谢情况及烟酒习惯等，评估个体10年内的骨折风险。由于FRAX"模型仅采用患者是否使用激素作为指标，它低估了连续和大量使用激素造成的骨折风险。
作者团队根据现有指南和文献总结出了对抗GIOP的骨质保护措施（表2）。
表2.对抗GIOP的骨质保护措施注：1.选用阿仑膦酸钠或利塞膦酸钠；对育龄期女性，当泼尼松≥7.5mg/天时二磷酸盐治疗；唑来膦酸只能用于非育龄期女性；2.当泼尼松≥5mg/天时，选用阿仑膦酸钠或利塞膦酸钠；当泼尼松≥7.5mg/天时，选用唑来膦酸；3.若有如下情况，危险程度提高一级（大剂量每日激素、大剂量激素累积量、连续监测下骨密度下降）；4.对低-中危患者，推荐使用激素时长≥3月时治疗；5.选用阿仑膦酸钠或利塞膦酸钠或唑来膦酸，中危组：当泼尼松7.5mg/天,唑来膦酸不适用；高危组：若泼尼松≥5mg/天，时间≤1月，或时间≥1月，任意剂量，特立帕肽也
问题五：使用激素时的正确路径？答：见表3。
表3.激素使用的正确路径
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