中国实用内科杂志
实至名归用者为尚
来源：中国实用内科杂志
作者：华中科技大学同济医学院附属
医院心内科唐家荣，汪道文
汪道文，主任医师、教授、博士生导师。华中科技大学同济医学院附属医院内科学系主任兼心内科主任，高血压研究所所长。国际WinterEicosanoidConference科学委员会专家（亚洲唯一），中国老年医学会心血管病分会副会长，湖北省医学会内科分会主任委员。
随着社会和经济的发展，我国高血压发病率呈现逐年增加趋势，且知晓率、治疗率和控制率均低，目前中国高血压“三率”与欧美国家存在巨大差异，已经成为我国最重要的公共卫生问题。
近期相继出版发行的欧美最新高血压防治指南，其防治高血压的先进理念及管理模式，值得我们借鉴和学习，对提高我国高血压“三率”将起到推动作用。及早诊断及合理治疗高血压，积极控制高血压及其相关疾病，唯有这样才能够最大限度地降低高血压患者的致残及致死率。
1 血压诊断标准的分期分类及处理策略
1.1 年ACC/AHA高血压指南简介
1.1.1 高血压诊断标准的分期分类 年11月13日在美国心脏协会（AmericanHeartAssociation，AHA）年会上，发布了由美国心脏病学会（AmericanCollegeCardiology，ACC/AHA）组织制定的年美国高血压指南[1]。该指南取消了原来“高血压前期”的血压分类，将血压分为正常血压，血压升高，1级高血压及2级高血压4个等级（I/B），下面我们将新版指南与美国预防、检测、评估和治疗高血压联合委员会（JNC）第7次报告（JNC7）血压分期进行比较（见表1）[2]。
1.1.2 高血压启动降压药物治疗的新策略 年ACC/AHA高血压指南建议，对于已经发生心血管疾病或者10年动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险≥10%的患者，血压≥/80mmHg（1mmHg=0.kPa）时即应启动降压治疗；既往无心血管疾病，且10年ASCVD风险10%的患者，血压≥/90mmHg时才启动降压治疗。该指南提出，对于血压≥/80mmHg患者，强调依据患者的心血管疾病风险评估决定降压治疗，上述改变强化了心血管疾病高危人群的血压控制。
1.2 年ESC/ESH高血压指南简介
1.2.1 高血压诊断标准的分期分类 年6月9日，第28届欧洲高血压与心血管保护年会上，发布了由欧洲心脏协会（EuropeanSocietyofCardiology，ESC）和欧洲高血压协会（EuropeanSocietyofHypertension，ESH）制定的年欧洲高血压管理指南，该指南对诊室血压的分类和高血压分级的定义沿用了年版标准[3]。
欧洲新指南把血压≥/90mmHg作为高血压的诊断标准，尽管定义采用诊室血压测量标准，但新指南提高了24h动态血压测量（ABPM）和家庭血压测量（HBPM）在高血压诊断中的作用和地位。
1.2.2 高血压启动降压治疗的新策略 虽然新指南没有修改高血压的诊断标准，但在高血压的治疗方面表现得更加积极。
年版高血压管理指南指出：（1）对于正常高值血压者（~/85~89mmHg）不推荐降压治疗（Ⅲ，A）；（2）对于年龄80岁的老年患者，收缩压~mmHg，可以考虑降压治疗（Ⅱb，C）；（3）1级高血压患者伴靶器官损害（OD）、心血管疾病或慢性肾脏疾病等总体心血管高危患者推荐降压治疗（Ⅰ，B）[4]。
年版指南对上述推荐进行了较大幅度修改：（1）正常高值者，推荐生活干预（Ⅰ，A），当同时合并存在心血管病，尤其是冠心病时考虑降压药物治疗（Ⅱb，A）；（2）年龄65岁但80岁的1级高血压患者如果能够耐受，推荐生活方式干预基础上，启用降压药物治疗（Ⅰ，A）；（3）1级高血压的高危患者或存在高血压导致靶器官损害（HMOD），在生活方式干预的同时，立即启动降压治疗（Ⅰ，A）。此外，对不伴有HMOD的中低危1级高血压患者，生活方式干预了3~6个月，血压仍不达标者，推荐降压治疗（Ⅰ，A）。综上所述，年新版欧洲高血压指南，启动降压治疗的时机，除考虑血压水平外，还需要考虑是否合并了心血管病，慢性肾脏病，糖尿病等心血管高危情况。此外，对于年龄65岁的老龄1级高血压患者，采取了较前更加积极的治疗策略。
2 高血压的病因分类及处理策略
2.1 高血压病因的分类 高血压的病因分为原发性高血压（primaryhypertension）和继发性高血压（secondaryhypertension），所有的高血压都是有原因的，所谓的原发性高血压那只是现阶段医疗手段还不能够查出其精确病因，多为遗传及环境因素共同作用的结果。继发性高血压是指病因明确并可通过祛除特殊病因而治愈或缓解的血压升高。
2.2 继发性高血压的筛查及临床意义 流行病学调查结果显示，继发性高血压占高血压病人的5%~15%，其除了血压异常增高外，还常常伴有高醛固酮、高或低肾素、高儿茶酚胺等等。尽管应用了多种降压药物，但血压控制仍然不佳，其心血管疾病风险远高于原发性高血压，如果不及时处理，临床预后差。
近年来，随着我们对高血压病因认识的提高和临床诊断设备及技术的更新进步，继发性高血压的检出率逐年提高，如阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructivesleepapneahyponeasyndrome，OSAS）其发生率在成人高血压患者中30%，而在难治性高血压中高达83%。另外一种继发性高血压，原发性醛固酮增多症（primaryaldosteronism，PA）已经不再是高血压的少见病因，PA发生率占高血压患者的10%左右，在难治性高血压中高达20%[5]。
对于各种继发性高血压，如果能够及时检测其致病原因，早期针对病因进行干预，常常可能治愈，特别是年轻患者。例如主动脉缩窄患者通过外科手术纠正；先天性纤维肌性发育不良的肾动脉狭窄的年轻患者，及时行肾动脉球囊扩张术；内分泌疾病所致的高血压切除单侧肾上腺瘤；单基因疾病性高血压，例如Liddle’s综合征，选择性应用阿米洛利后有非常显著的临床疗效。
临床医师对继发性高血压筛查和诊断，必须建立在对各种继发性高血压的临床表现，病理生理机制的全面系统认识的基础之上，构建系统和规范的排查思路，在避免漏诊和误诊的同时，也要尽量避免盲目的排查，以免造成宝贵医疗资源的浪费[6]。
3 继发性高血压筛查流程图
详见图1（摘自ACC/AHA高血压指南）。
点击查看大图△
图1 继发性高血压筛查流程图
4 几种常见继发性高血压的临床特点
4.1 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS） OSAS是指由于睡眠期间咽部肌肉塌陷阻塞气道，反复出现呼吸暂停或口鼻气流量明显降低，因缺氧导致反复觉醒，很难进入深度睡眠，白天嗜睡，头昏，乏力。还可出现注意力不集中，记忆力下降，易怒，焦虑或抑郁等神经精神症状。查体可见肥胖，颈部短粗，小颌畸形，鼻息肉等。
多导睡眠图（polysomnography，PSG）监测是确诊OSAS的金标准，并能确定其类型及病情严重程度。OSAS伴发的高血压具有以下几个特点:（1）难治性高血压；（2）晨起高血压；（3）非杓形高血压。
OSAS引起高血压的机制尚不完全清楚，可能主要与间断性低氧血症，二氧化碳潴留，交感神经系统及RAAS激活，血管内皮损伤等有关。
控制体重和改善生活方式对OSAS非常重要，中、重度患者首选持续性呼吸道正压通气（CPAP）治疗，有助于改善睡眠质量及降低血压。鼻腔及口咽部解剖学异常者考虑外科手术治疗。
4.2 肾实质性高血压 急慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，多囊肾和肾移植后等多种肾脏疾病均可导致高血压，它们是最常见的继发性高血压。肾实质性高血压的发病机制主要是由于肾单位大量丧失，引起水钠潴留和血容量增加，肾脏及全身RAAS激活和利钠激素减少。高血压反过来又增加肾小球内囊压力，形成恶性循环，加重肾损害。除了恶性高血压外，原发性高血压直到晚期才出现血肌酐升高。肾实质高血压常在出现高血压时已经有蛋白尿、血尿和贫血，血肌酐升高。可通过血，尿常规，肾功能和影像学检查进行诊断。
肾实质性高血压的治疗应在治疗原发性疾病的基础上积极进行非药物（钠盐摄入量3g/d）和降压治疗，将目标血压控制在/80mmHg。有蛋白尿者首选ACEI或ARB，有利于减少蛋白尿，保护肾功能，延缓进展至终末期肾病。
4.3 原发性醛固酮增多症（primaryaldosteronism，PA） PA是由于肾上腺皮质增生或腺瘤，醛固酮分泌异常增多所致。临床表现：高血压、低血钾、碱中毒，血浆高醛固酮、低肾素浓度。
临床检查：（1）初步筛查试验：血浆醛固酮与肾素活性比值（plasmaaldosteronetoreninratio，ARR）阳性是提示PA的重要线索，（2）确诊试验：“包括静脉盐水负荷试验，卡托普利抑制试验，前者是人为地提高细胞外液钠盐含量并扩张血容量后观察血浆醛固酮水平的变化。（3）定位检查：包括肾上腺彩超、增强CT或增强MRI等检查。超声对于小腺瘤容易漏诊，CT的敏感度大于MRI。（4）分型定侧检查：肾上腺静脉采血（adrenalvenoussampling，AVS）测定血浆醛固酮浓度可以对病变分型定侧，目前认为通过AVS采血直接检测肾上腺静脉血浆中醛固酮水平是确诊PA患者单侧肾上腺肿块定位的金标准。年加拿大高血压指南建议拟行肾上腺外科手术前，在专业化的中心行AVS，评估醛固酮高分泌的病灶侧（C级推荐）[7]。（5）治疗：如确诊为单侧肾上腺醛固酮瘤或单侧增生，考虑在腹腔镜下行单侧肾上腺切除术。如果患者不能手术或者双侧肾上腺增生，建议应用盐皮质激素受体拮抗剂螺内脂或依普利酮等治疗，如果血压控制不佳时加用ACEI/ARB和CCB类药物。
4.4 肾血管高血压 肾血管高血压是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压。常见病因有动脉粥样硬化性，多发性大动脉炎，先天性纤维肌性发育不良。前者主要见于中老年人，除高血压外常同时患有糖尿病、冠心病及周围动脉粥样硬化。后二者主要见于年轻人，尤其是女性。其中大动脉炎所致的主动脉及肾动脉狭窄是我国年轻人肾血管性高血压的主要原因之一，这与欧美国家有明显差别[8]。
肾血管性高血压的发病机制是由于肾动脉显著狭窄（50%）导致肾脏缺血，激活RAAS。临床上有以下情况应该疑诊肾血管性高血压：（1）年龄小于30岁或大于50岁中重度高血压；（2）高血压病情稳定者近期血压突然升高，且对降压药物抵抗者；（3）反复发作性肺水肿；（4）高血压患者应用ACEI治疗后肾功能恶化；（5）体检时在上腹部或背部肋脊角处可闻及血管杂音；（6）彩超显示双肾上下径相差1.5cm以上。
彩色多普勒超声肾血流显像：可测量肾动脉血流速度、阻力指数及脉冲指数，是明确有无肾动脉狭窄的一项敏感可靠的筛查手段。肾动脉CT血管造影或MRI均有较高的敏感度和特异度。双肾动脉血管造影是诊断肾动脉狭窄的“金标准”。在放射影像学上纤维肌性发育不良性肾动脉狭窄主要位于肾动脉主干中远段或其大分支，呈串珠样；而动脉粥样硬化性肾动脉狭窄主要位于双侧或单侧肾动脉起始部位，治疗上前者优先选择经皮肾动脉球囊扩术，多发性大动脉炎和动脉粥样硬化所致肾动脉狭窄者选择肾动脉支架植入术。如果肾动脉病变不适合介入治疗者，可考虑行外科手术治疗，包括腹主动脉-肾动脉旁路术，自体肾移植术等。除上述介入及外科治疗外，降压药物的联合应用是基础治疗，并同时治疗原发病。双肾动脉严重狭窄，肾功能受损，尤其是非狭窄侧肾功能较差者禁忌使用ACEI/ARB，因为此类药物解除了缺血肾脏出球小动脉的收缩作用，使肾小球内滤过压下降，肾功能恶化。
4.5 嗜铬细胞瘤（pheochromocytoma，PH）
4.5.1 临床表现 嗜铬细胞瘤在临床上少见或罕见，以发作性高血压伴心悸，多汗及头痛三联征为主要特征。85%~90%起源于肾上腺髓质的嗜铬细胞，肾上腺外者主要分布在腹主动脉旁，腔静脉旁，腰椎旁及肾门等部位的交感神经组织中，后者称为副神经节瘤。由于其临床表现错综复杂，临床上容易误诊，具有以下临床表现者，应高度怀疑是PH：（1）阵发性或持续性高血压，伴头痛、心悸、多汗、面色苍白及胸腹疼痛，紧张、焦虑及高代谢症状；（2）急进性或恶性高血压的青少年患者；（3）原因不明的休克，高血压和低血压反复交替发作，阵发性心律失常，体位改变或大小便时诱发血压明显升高。
4.5.2 定性诊断 主要依赖生化检查中发现过多的儿茶酚胺分泌，血尿儿茶酚胺检测缺乏足够的敏感度和特异度；其代谢产物香草扁桃酸（vanillymandelicacid，VMA），特异度高达95%，但敏感度仅有64%。尿甲氧基去甲肾上腺素（normetanephrine，NMN），甲氧基肾上腺素（noradrenaline，MN），二者统称MNs，其对诊断PH的特异度和敏感度显著优于儿茶酚胺及其代谢产物。
4.5.3 定位诊断 CT检查是诊断肾上腺病变之首选，被认为是PH定位诊断的“金标准”，其三维重建能够清晰显示肿瘤的大小、形态及内部结构特征。MRI适用于对碘过敏不能行CT检查的患者。放射性间碘卡胍（MIBG）可被肾上腺素能囊泡浓集，用其做闪烁扫描可显示儿茶酚胺肿瘤，特别适用于转移性、复发性或肾上腺外肿瘤。
4.5.4 治疗 手术切除肿瘤是治疗PH的最佳方法，绝大多数PH患者围术期的危险主要来自于肿瘤切除后的低血压和休克，故围术期充分补充血容量及α1受体阻滞剂的合理应用至关重要。
参考文献略
（封面图片来源视觉中国）
中国实用内科杂志实至名归
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