1. 5 主要手术步骤 ①选定穿刺置管部位: 根据血管病变的部位、范围、程度, 决定穿刺插管部位, 常用股动脉的逆行或顺行穿刺插管法, 少数情况下可采用左侧腋动脉入路
1. 2 术前准备 包括认真制定手术方案, 严格掌握适应证,做好患者的思想工作, 以得到积极配合; 询问患者有无过敏史, 用30% 泛影葡胺静脉注射做碘过敏试验; 穿刺部位的皮肤准备; 术前用药; 手术当天禁食
1. 1. 2 禁忌证 ①造影剂过敏②重要脏器功能衰竭③凝血机制明显障碍④结节性多动脉炎活动期⑤新鲜血栓形成⑥狭窄段附近有动脉瘤形成
手术治疗结节性多动脉炎的目的是重建血液循环, 以纠正或改善远端的缺血
1. 3 特殊检查准备 出凝血时间和凝血酶原时间测定; 肝、肾功能, 肝炎六项; 结节性多动脉炎患者应检查血沉和血液各项免疫指标以严格掌握适应证; 非创伤性血流动力学检查, 患者踝?肱指数; 术前行血管超声或血管造影检查, 对病变部位准确定位
1. 1. 1 适应证 ①主动脉及肢体动脉狭窄性病变包括各种原因引起的胸、腹主动脉、髂动脉、股动脉、锁骨下动脉及无名动脉狭窄, 以大、中血管内单发的局限性狭窄为最佳适应证②肾动脉狭窄pta 已经被认为是治疗肾动脉狭窄所致的肾血管性高血压的首选方法
1. 4 麻醉方式 常规应用局麻不能配合手术的患者以及小儿需全身麻醉
1. 1 适应证和禁忌证
1 腔内微创疗法
经皮血管成形术(pta ) 是采用导管技术扩张或再通动脉粥样硬化或其他原因所致的血管狭窄或闭塞性病变的方法1982 年singer 首先应用经皮球囊导管血管腔内成形术(ptca ) 治疗先天性主动脉术后再狭窄成功近年来国内学者用于中度狭窄以上结节性多动脉炎, 近期疗效良好下腔静脉的pta 一般均经股静脉入路②局麻、穿刺血管, 送入导管鞘, 经导管给予肝素3000u③用导丝引导造影导管, 如为动脉将导管送入至狭窄段的近心侧, 静脉侧送入远心侧, 行血管造影和测压, 了解狭窄的部位、范围程度和血流动力学情况,明确pta 指征和选择球囊④将导丝送过狭窄段, 保留导丝、撤出造影导管, 认真检查球囊导管有无损坏, 确定球囊无损坏后, 沿导丝送入球囊导管至狭窄段⑤尽力推注造影剂使球囊扩张, 直至狭窄段造成的球囊切迹消失, 维持压力15～ 20 秒,抽回造影剂, 使球囊减压, 间隔1～ 2 分钟, 再重复共3～ 4次如狭窄段较长, 可自上而下分次扩张⑥扩张完毕, 可根据术中具体情况行血管支架置入术⑦测压后重复造影, 满意后撤出导管, 压迫止血, 加压包扎
2. 1 适应证和禁忌证
2. 1. 1 适应证 ①明显的脑部缺血表现②肾动脉狭窄、重度高血压
结节性多动脉炎的外科治疗方法包括腔内微创疗法和手术治疗
2. 2. 1 头臂型 经颈部和剖胸术两种手术方法颈部手术创伤较剖胸术小, 对心肺功能较差的患者尤其适用①锁骨下动脉2锁骨下动脉2颈动脉旁路术: 适用于左锁骨下动脉和左颈总动脉起始处狭窄和闭塞, 而无名动脉通畅者; 无名动脉分叉处狭窄、闭塞使右锁骨下动脉和右颈总动脉血流发生严重障碍, 而左锁骨下动脉通畅者②锁骨下动脉2颈动脉旁路术: 适用于a. 颈总动脉起始处狭窄、闭塞者; b. 锁骨下动脉起始处狭窄、闭塞者③锁骨下动脉2颈动脉2颈动脉旁路术: 适用于无名动脉和左颈总动脉起始处狭窄、闭塞, 而左锁骨下动脉通畅者④升主动脉2无名动脉(或颈动脉) 2锁骨下动脉旁路术:适用于主动脉的分支有多发性病变者, 如无名动脉和左锁骨下动脉起始处狭窄、闭塞者; 两侧颈总动脉和锁骨下动脉均有狭窄、闭塞者
2 手术
2. 2. 3. 肾动脉型 肾动脉血运重建术, 有肾动脉内膜剥除术、腹主动脉-肾动脉旁路术、脾动脉2肾动脉吻合术和自体肾移植术等一侧肾病变已不可逆转而萎缩者, 需行肾切除术
王建华(1991 年) 报告17 例结节性多动脉炎的扩张治疗结果若以主动脉残剩狭窄小于50% 为成功的疗效标准, 16 例成功, 1 例失败, 早期成功率为94%7 例伴肾动脉狭窄, 同期扩张成功6 例, 部分成功1 例随诊8～ 38 (平均15) 个月, 1 例踝/肱压力指数明显提高, 间歇跛行完全消失血压反应5 例有效, 2 例改善, 4 例失败汪忠镐(1989 年) 扩张治疗的9 例, 7例成功, 术后血压很快降至正常, 但于术后3 天至5 个月病情复发术后2 年血压仍正常者仅1 例认为治疗欠佳的原因与紧密粘连的全动脉炎妨碍动脉扩张, 以及扩张后易于重新形成狭窄有关近年来, 山东省立医院血管外科在球囊扩张的基础上开发了应用纤维血管镜血管腔内外结合手术, 取得更满意的效果
2. 2 解剖病理类型及手术方法
2. 2. 2 胸、腹主动脉型 有两种手术方法降主动脉狭窄阻塞段短小者, 可以局部切除, 植入人造血管主动脉狭窄段较长, 尤其在累及腹主动脉及其内脏动脉支者, 以施行胸主动脉2腹主动脉旁路术为宜, 因为病变动脉周围组织炎症粘连紧密, 不易分离, 容易引起出血、渗血此外, 上述病例如心肺功能欠佳, 不能耐受剖胸、剖腹手术者, 可改行一侧腋动脉2股动脉旁路术, 腋窝和腹股沟下作切口, 分别显露腋动脉和股动脉两切口间作一通过胸壁和腹壁皮下组织的隧道, 将一长条直径人造血管引入皮下隧道其上下两端分别与腋动脉和股动脉作端侧吻合
2. 1. 2 禁忌证 ①急性期应避免施行手术红细胞沉降率增快者, 需待下降以后再考虑手术②急性脑缺血者, 需等待病情稳定后手术, 但需在器官功能丧失前施行手术