继年中华风湿病学杂志前身《风湿病学杂志》发表了“风湿科医生的任重与道远”，年《中华风湿病学杂志》发表“再谈风湿科医生的任重与道远”之后，今年（年）《中华风湿病学杂志》再发一文：“三谈风湿科医生的任重与道远”。
《中华风湿病学杂志》年1月第22卷第1期（专论）
三谈风湿科医师的任重与道远
杨岫岩（广州医院风湿免疫科）
十年前和二十年前，笔者在本刊先后发表了《风湿科医师的任重与道远》（青年医生园地）和《再谈风湿科医师的任重与道远》（专论）[1,2]，医院医院成立风湿免疫科的必要性，呼吁医学界重视该学科的建设和发展。三十多年来，风湿免疫科从无到有，从小到大，尤其近十余年，学科队伍迅速壮大，医院几乎均建立了完善的风湿免疫科，大医院也或多或少的有了风湿免疫病专科医师。在学科基本完善和队伍壮大之后，这个学科的发展只是在万里征途中走完了第一步。我们不能满足于在全国性的学术会议有数千人参会的壮观场面，我们更需要思考如何提高该学科的“含金量”，凸显风湿免疫科在临床医学领域的重要性。风湿免疫科不只是诊治关节病，其重点在于系统性疾病和各种疑难复杂的免疫病。风湿免疫科专家不要只满足于诊治“照书生病”的经典风湿病，要努力帮助临床各学科解决免疫性炎症相关的疑难病，做名副其实的免疫科，肩负起临床疑难病诊治的重任，让整个医学界真正意识到这是一个不可或缺的学科。
一．风湿免疫科的特殊性
我国医学先驱、内科学泰斗黄铭新教授，在三十年前讲过这样一席话：“每名医学生或年轻临床医生，一旦与风湿病学相接触，他的目光会自然地扩大起来，似是必然的结果”[2]。为什么临床医生学习了风湿病学目光就会扩大起来？
1．风湿病学在学科划分与命名上有其特殊性
临床各个学科多是按照解剖学系统划分与命名，如心脏科、消化科、肾脏科等；也有按病因学来命名，如感染科、烧伤科等；或是按病理诊断来定名，如肿瘤科等。这些学科的命名很清晰，什么样的病症归入什么学科。而风湿病学科很特殊，这个学科的疾病与“风”和“湿”并无关系。西方的Rheumatism（风湿病），既非风也非湿。国内“风湿”二字常常误导着人们对该学科的认识和定位，一谈到风湿病，就错误地想到是风雨潮湿所导致的疾病。医院将其称为“临床免疫科”或“风湿免疫科”，以强调其与免疫相关。但实际上，英文为Rheumatology（风湿病学），很少有人加上免疫的字样，国内的“中华医学会风湿病学分会”、《中华风湿病学杂志》等官方机构，也多没有冠上免疫二字。实际上，大部分风湿病是免疫相关的、以非组织器官特异性炎症为特征的疾病。
2．风湿性疾病涉及面广
由于风湿免疫病的性质是非组织器官特异性炎症，它可以累及全身任何组织任何脏器。可以多部位受累，也可以个别组织受累；病变可以急进性进展，也可以缓慢进展，还可以有自限性缓解，或缓解与进展相交替；在同一个时间内，可以这个系统的损害在缓解，另一个系统的损害却在加重。西方医学界常说“lupuscandoanything……”（狼疮无所不为），实际上风湿免疫病也是无所不为，可以出现任何临床症状。由于风湿免疫病可以累及全身任何组织任何脏器，就注定了这是一个贯穿各个临床专科的学科。这样的学科特点，培养了风湿免疫科医生既要熟悉各个专科的基本知识，又要学会横贯各个专科的临床思维，需要从另外一个角度来审视疾病。所以，风湿免疫科医生审视一个疾病，不只是看其累及那个脏器，而更着重于疾病的性质是否免疫性炎症，以及炎症损害的程度和给患者带来的危害。经过风湿免疫科培训出来的医生，善于“换个角度”看问题，临床思维将会更加全面，诊治疑难病症的能力将会有明显的提高。所以黄铭新老前辈告诉我们：年轻的临床医生学习了风湿病学，其目光会扩大起来，似是必然的结果。
3．风湿病学科的临床思维模式
风湿免疫病的性质是免疫相关的炎症，其临床思路总是围绕着“炎症”二字。临床上许多疾病与炎症相关，这些炎症可以是感染性炎症、肿瘤性炎症、免疫性炎症、理化损伤性炎症等等。临床医生遇见炎症性疾病，通常首先考虑感染性炎症，并积极地进行病原体检查，在必要时进行经验性的抗生素治疗，所以漏诊感染性炎症概率较低；肿瘤也是临床上普遍警惕着的一类疾病，加上各种影像学检查、肿瘤标记物、病理活检等，大多数的肿瘤性炎症也是可以获得诊断；而理化损伤性炎症多有可见因素；剩下的就多是让各个学科医生感觉到“说不清、道不明”的免疫性炎症，即风湿免疫病。所以要回答什么叫风湿病，它不是“风”，不是“湿”，而是一组“非感染非肿瘤性炎症”的疾病。
现代医学的发展，诊断疾病愈来愈多地依靠实验室检查和辅助检查。一些风湿免疫病，如系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿关节炎（RA）、强直性脊柱炎（AS）等已经找到了血清标记物或相关基因，对疾病的诊断起到了关键性的作用。然而多数风湿免疫病，在目前尚未找到有临床价值的实验室指标，如大动脉炎、结节性多动脉炎、白塞病、过敏性紫癜等血管炎，幸好这些疾病多可以通过其临床特征的组合，按照疾病的分类标准获得诊断。而临床上许多时候还会遇到疑难病例，病理检查或临床特征显示其为“炎症”，却找不到具体的原因，也难以与现成的某个疾病“对号入座”，下一个具体的诊断，如年以前的IgG4相关疾病。对于这些非常疑难的疾病，如果抓住“炎症”这个特征，进行排查、鉴别和治疗，往往可以获得成功的捷径。这就是风湿病学科的临床思维模式“非感染非肿瘤性炎症”[3,4]。
二．风湿病学知识亟待普及
风湿免疫科的学科队伍虽然壮大了，但学科内涵的普及还不够。不只是在民众中普及不够，在一线的全科医师中普及也不够。医院的各个专科，多对风湿免疫科也还缺乏认识，他们手上的疑难免疫性炎症患者，即使在诊断治疗上到了“山重水复”的尽头，也常常想不到需要找风湿免疫科看看。
1．需要在民众中普及风湿病学
由于“风”和“”字面上的误导，许多风湿病患者将其关节炎归咎于当年“坐月子”时洗了一次碗，冲了一次凉；或者归咎于当年居住楼下环境潮湿；归咎于当年住在楼上窗户朝北吹了风；归咎于当年下乡务农在水田里插过秧等等。许多人无法理解SLE、血管炎、皮肌炎等跟“风”和“湿”并无关联，为什么也是风湿病。面对民众的风湿病学科普工作，还有很长的路要走。
2．需要在全科医师中普及风湿病学[5]
全科医师是守护民众健康的关键环节，在全科医师中普及风湿病学的意义重大。一方面在于需要全科医师对风湿免疫病患者进行准确的分诊，及时推荐给专科医师，减少病情的延误；另一方面是作为慢性病，风湿免疫病在专科医师进行诊断和调整治疗方案后，更需要回到全科医师诊所长期的密切随访。由于风湿免疫学科发展相对滞后，目前多数全科医师在当年学习和培训阶段没有接触这个学科，加上学科名称的特殊性，风湿免疫病学这个看似简单，其实非常复杂的学科，在全科医师中还很不普及。并且存在许多误区：一讲到风湿病，就想到“刮风下雨腰酸腿疼”，或长期生活在潮湿环境导致关节肿痛；一见到关节疼痛，就想到“风湿”与“类风湿”之鉴别；静脉注射“抗生素+地塞米松”医院和农村或社区诊所治疗关节炎最常用和“经典”的方法。因此，向全科医师普及风湿免疫病学知识，具有更强烈的必要性和紧迫性。
3．需要在各个临床学科中普及风湿病学
由于风湿病学科的成立和发展相对滞后，临床各专科的医生在当年本科教育和住院医生阶段，多是“跳过”了风湿免疫科，加上学科命名的不清晰，导致各个学科的许多专科医生对风湿免疫病缺乏认识。
由于风湿免疫病可以或多或寡，或急或慢地累及全身任何组织，导致其临床表现是“无所不为”，可以是典型的多脏器损害，也可是非常局部的微小损害。典型的SLE表现为多脏器损害和有特征性的血清标记物，诊断上多无困难。而“自身抗体和其他风湿免疫病的标记物”全部阴性的风湿免疫病，则常常被错误地作为排除风湿免疫病的依据。
以炎症为表现的病例，如果累及2个或以上系统，就需要警惕风湿免疫病；一个疑难病如果看了2个专科还找不到诊断的方向，需要找风湿免疫科会诊；即使单个系统损害的病例，如果相应专科难以下诊断，风湿免疫科或可以“帮得上忙”。例如，临床上并不罕见的顽固性腹水病例，腹水的常规与生化检查提示渗出液，或介于渗出液与漏出液之间，排除了结核性腹膜炎等感染性疾病，PET-CT、腹腔镜检查和活检、反复的腹水找癌细胞阴性，基本可以排除肿瘤性腹水，所有自身抗体全部阴性，这种无法下诊断的病例，风湿免疫科按照“非感染非肿瘤性炎症”的思路，常常可以轻而易举解决问题。
三．风湿病学需要与各个临床学科交流合作
风湿免疫病是横贯各个系统和脏器的疾病，需要不断地与各个学科交流合作。风湿免疫科医生需要向各个学科学习，扩大自身的知识面。合格的风湿免疫科医生必须具有扎实的全面的临床基础。需要不断学习各个临床学科的知识，并将各个学科的知识融会贯通。以影像学知识为例，各个专科只需要掌握各自部位的影像特征，而风湿免疫科医生几乎需要掌握全身各个系统的影像特征。医学生涯活到老学到老，这句活在风湿免疫科体现得淋漓尽致。
我们要向呼吸科学习肺脏疾病的鉴别诊断，因为各种免疫病的肺炎、肺间质病变、出血性肺泡炎需要与肺部感染相鉴别，尤其是特殊病原体的感染。例如，经验不足时，风湿免疫病合并卡氏肺囊虫病就容易被误诊为原发病的肺间质损害，而导致相反的治疗方向。同样，我们也可以告诉呼吸科医生，有部分“特发性肺动脉高压”可以通过免疫干预恢复正常，而不是注定终身使用昂贵的降压药；有一部分“肺泡蛋白沉积症”与免疫炎症相关，免疫干预或可控制病情，让患者重生。
我们要向神经科学习神经系统疾病的鉴别诊断，认识各种神经免疫相关的疾病，包括各种脱髓鞘病变、各种脑炎、脊髓炎、视神经脊髓炎、中枢性血管炎等等。也可以告诉神经科医生，神经免疫相关的疾病，如视神经脊髓炎只靠大剂量激素冲击治疗的效果有限，如果加用免疫抑制剂，尤其是环磷酰胺效果会更好。
我们需要向血液科学习淋巴瘤的诊断、鉴别诊断和治疗。不少淋巴瘤的表现酷似风湿免疫病，我们在临床上也总是需要警惕淋巴瘤。风湿免疫科的治疗理念很大程度上是效仿淋巴瘤，药物种类也有许多相似之处。如果风湿免疫科医生学习和认识了血液病的化疗经验，对风湿病的治疗将会有很多的启发。从某些角度上说，淋巴瘤和白血病与风湿免疫病具有同源性，都是免疫细胞的过度增殖。如果这些过度增殖的免疫细胞没有成熟（原始细胞或幼稚细胞）或成为异型细胞，就是白血病或淋巴瘤；如果都成熟了就是炎症细胞，或产生自身抗体，就是风湿免疫病。还有一部分病人，在病理特征上很像淋巴瘤，但又不能确诊为淋巴瘤。这类病人如果按照风湿免疫病的治疗常常可以完全缓解，如果只是随访观察，最终很可能就成了淋巴瘤，人们常称之为“走在淋巴瘤的路上（ontheway）”。还有一类病人，初期的病理不能诊断淋巴瘤，按照风湿免疫病的治疗也有效，但继续治疗又失效了，在做活检才确诊淋巴瘤。
上述几个系统作为参考，风湿免疫病与各个系统均存在千丝万缕的关系，限于篇幅不能一一列举。
综合上所述，风湿免疫科是临床医学中非常重要的一门学科，这个学科不只是诊治经典的风湿免疫病，更重要的是她围绕着“非感染非肿瘤性炎症”这个思路，可以解决各种疑难的免疫性炎症，甚至无法下诊断的“无名氏疾病”。然而，目前这个学科的普及还不够，各个临床学科对其认识多比较肤浅。
希望风湿免疫科医生们加强与各个临床学科交流合作，让更多“山重水复”的疑难病例，获得“柳暗花明”的新生。
参考文献
1. 杨岫岩.风湿科医师的任重与道远.风湿病学杂志.,1:-
2. 杨岫岩.再谈风湿科医师的任重与道远.中华风湿病学杂志.,11:1-2
3. 杨岫岩.从“非感染非肿瘤性炎症”看IgG4相关疾病与未命名疾病.中华医学杂志,,93:-
4. 杨岫岩.非感染非肿瘤性炎症：疑难免疫性炎症诊治思路.中华医学杂志,,96:66-68
5. 杨岫岩.需要在全科医生中普及风湿免疫病学.中华全科医师杂志,,16:-
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