外科举隅
举隅者，望读者以三隅反也。下文基本上节选自拙作《医学中西结合录》。有心者可与旧作互参。
一、软组织化脓性感染7案
按：软组织化脓性感染，属于中医所谓疮疡。中西医对某些疮疡都有过不同的名字，中医的名字更多。如疖子、脓包、痈、疽、疔、天疱疮等。更有恶指、蛇头疔、对口、搭背等以疮疡部位取名。凡是有专用病名者，都比较常见或严重。目前很少见严重疮疡。有了西医知识，不必命名很繁琐。总之都是皮肤和（或）皮下组织化脓性感染。最轻的如痱子，也是感染。
自然，感染越大、越深或在要害部位就越严重。
古代中医自然要处理这些问题，中医外科主要处理疮疡，因而也称为疡科。
据笔者读书所知，古人处理疮疡的办法相当高明。
只是那时缺少两种手段。一是缺乏疗效卓著的抗菌药；二是手术处理不方便。
所以，那时不但严重的疮疡相当常见（与皮肤卫生和其他生活条件不好关系密切），更有许多疗效不好的。
目前之所以少见严重疮疡，除了生活条件改善外，主要是高效抗菌药的普遍应用，使大多数小的疮疡迅速治愈因而不会发展到严重地步。
绝大多数同行都知道治疮疡使用抗菌药和中医清热解毒法，不过，很多人生疏了其他处理。有关要点是：①争取不化脓而消散；②不能消散则有控制地促使化脓；③恰当切开引流。
为此举几个验案。
案1：热敷促使化脓排尽或消散
一位十五六岁的小姑娘，正当鼻尖上长了一个小疖子，反复数月不愈。她自然很介意，常常哭哭啼啼。家长带她就诊。我告诉她，不必内服、外用任何药物，只需每天多次热敷。原则是不至于烫伤即可。如此大约半月，不再复发，瘢痕和色素沉着也几乎消失。数月后见到她，一米之外，看不出鼻尖上有个小凹陷。
注意，这样的情况外用药（比如那时常用的鱼石脂软膏）效果不好，最好的办法就是湿热敷。
当然，让她同时服用中西医治疮疡的药物也无不可，但是，这样很小的疮疡不必服药。外用药膏也大都不必要。湿热敷是最有效而且最简便经济的办法。
比较大一些的慢性炎症包块，最好在热敷的同时使用中药。
比如，下面这例乳房慢性炎症。
案2：乳头反复发作性炎症包块
郑某，女，53岁，威县谭庄人，年11月22日初诊。
左乳头处反复发作性炎症包块约3年。每年肿胀破溃二三次，每次先肿胀如大枣，而后破溃，而后愈合。患者体瘦，脉略滑数。局部不见包块或硬结。
这种情况可以考虑乳房全切或部分切除，但是，患者不愿意手术。处理如下：
当归10g、白芍15g、川芎8g、怀牛膝10g、熟地15g、红花5g、桂枝15g、黄芪10g、三仙各10g、生甘草6g。常规水煎日一付。
补中益气丸9g日3次。
局部湿热敷，每天4次共3小时左右。
按：患者共服药36付。乳房的炎症包块完全消散。不敢保证不再复发，但须知，上述处理是为了促使炎症组织彻底化脓排尽。大剂量使用抗菌药，达不到这一目的。（年5月，见到患着的丈夫，他说妻子乳房的毛病再未复发）
案3：股深部脓肿
在软组织感染中，股深部脓肿常常是脓液量最大的。这种脓肿也始于皮肤感染，只是由于股部有很大的腔隙，才会形成很大的脓肿。我做过一例排脓量大约ml的股深部脓肿。记在这里是因为术后出现了多数当代同道可能不大熟悉的情况。
年，一位中年妇女患此病。她的发育、营养情况相当好，是比较高大的人。单看面色等不像重病人。她还在发高烧，在家也使用了那时的较大量的抗生素。但是，因为使用晚了，左大腿严重肿胀有右大腿的一个半粗。
手术是在全麻（那时常用开放乙醚）下做的，术后回到病房大约一小时，突然出现了比较危重的情况。主要是患者自觉心慌不支，心率达到每分钟多次。血压也开始下降，一度在/80mmHg左右。
大量的脓液切开引流出来，为什么会出现这种情况呢？
古代医家有这样的经验：很大的脓肿突然溃破，脓液大量流出，可以出现“虚脱”。
如何解释呢？
这是由于，切开或突然破溃之前，脓腔内的张力虽然很大，脓壁却适应了这种情况——脓壁的组织和聚集在那里的免疫细胞形成比较稳固的屏障。于是，脓腔内的毒素不会吸收很多。当然，这种病理平衡不会总是有效，一旦免疫屏障被破坏，脓液又无法排除，就是更危险的情况。
手术切开，脓腔突然变小，破坏了原来的平衡，会导致短时内大量的毒素吸收。上述表现就是较轻的感染中毒性休克。
一般说来，这种情况不会发展到很危险，因为毕竟大量脓液出来了。不会持续大量吸收毒素。这个患者也没有采取紧急抗休克处理，只是输液加快了一些。大约2小后慢慢恢复。
案4：严重臀部化脓性感染
本村村民赵某，年农历11月因臀部肌内注射严重感染。
我于农历12月9日回乡，次日被请去看。因为肿胀严重，他的右侧臀部看上去比左侧大一倍。仍有高热，局部波动不明显，先服下方。
金银花15g、连翘30g、生大黄15g、乳香5g、没药5g、红花10g、川芎10g、当归15g、桃仁（捣如泥）10g、白芍15g、丹皮15g、地龙10g、延胡索6g、生甘草10g。首煎20分钟，二煎40分钟，剩ml，分2～4次服完。
按：上方可以加用山甲、皂刺、桔梗等，但非必须。
静脉滴注氨苄青霉素每天3g。
服上方2日，波动明显。脓包直径大约30cm，于是切开引流。手术的要点是：切口要大一些，以保证引流通畅。但是，切口也不宜过长。于是，给他做了两个切口，分别在脓包的内上沿和外下沿。方向都是自内上向外下，大体在一条直线上，各约5cm，而后用比较粗的橡胶管，从上口穿入，下口引出。注意！虽然做了两个切口，也不宜太小。因为这样大的脓包，虽然已经熟了，还是有些组织没有完全变成脓液。结缔组织还有的成条、成块，需要用镊子或钳子夹出来。
患者已经卧床将近一个月，愿意快好。问我：过年时能不能起来拜年？我说：跑遍村子是不行的，在附近拜年没有问题。
这样大的脓肿切开，前几天会渗出很多。更换敷料最多时每天20多次。但我没有给他更换辅料，也不是用的纱布，而是用的卫生纸，让他的妻子给他换。其实就是把吸满脓液的拿下来，换上干的。只是，每天湿热敷3～4次。
又继续静脉滴注氨苄青霉素每天3g。3天后停用西药，只服煎剂如下。
当归15g、白芍20g、川芎12g、黄芪20g、红花5g、连翘20g、陈皮15g、甘草5g。常规水煎日一付。
果然，10天之后，他下了床。20天头儿上——即除夕——切口愈合。大年五更，他能够在附近拜年。
案5：肛门周围脓肿
肛门和附近感觉敏锐，故肛门周围脓肿比较痛苦。患者因为这个地方不雅而很在意，一般求治迫切。
肛瘘几乎是此病的必然后果。主要是因为脓肿大多内通直肠，而直肠内不可能保持干净。肛瘘虽然不是大病，却必然反复化脓破溃，而且极少有自愈的。肛瘘挂线等不是大手术，却比一般腹部手术还要费时费力，而且痛苦。我做过几例肛门周围脓肿切开没有形成肛瘘。下面结合一个病例说一下手术要点。
年，一位毫不相识的威县农民专程到省会找我。他的病就是肛门周围脓肿。在家已经做了充分的抗感染治疗。但须知，一旦症状明显，抗感染治疗不可能阻止化脓。他的肛门周围脓肿在尾骨侧，大小如小鸡蛋。波动感已经很明显。我给他切开了。要点是：①以肛门为中心的放射方向切口；②切口内端尽量靠近肛门。他迅速痊愈，数月后去故乡我的故居复查，没有形成肛瘘。
案6：复杂肛瘘
患者的肛瘘有3个瘘口，分别离肛门大约3cm、8cm、15cm，而且不在一条直线上——即瘘管出现了分支。最初只有离肛门最近的那个瘘口。已经作过两次手术，不但手术完全失败，病情更加复杂了。可否一次解决他的问题呢？
由于他的一般情况很好。我采取了比较大胆的方案。
挂线手术从离肛门最近的那个瘘口做。具体怎样做，请看外科手术图谱。
同时把通向另外两个瘘口的瘘管完全切开。注意！这么长的瘘管不宜切除，更不要企图缝合。
患者没有住院。他家又在40km之外，不便每日就诊。于是教会他自己更换敷料。其实也很简单。敷料就用卫生纸，但每天洗净并热敷伤口3～4次。支持输液的同时使用一般剂量的青链霉素，也回家靠村医。
同时服中药如下：
当归15g、白芍20g、川芎12g、熟地15g、黄芪20g、薏苡仁20g、桃仁10g、红花5g、连翘20g、陈皮15g、甘草5g。常规水煎日一付。
如上处理20天，痊愈。
案7：少见的突然严重寒性肿胀
本村村民赵某，男，45岁，年8月14日初诊。
左臀和左大腿突然严重肿胀、疼痛2小时。
此案颇奇怪，我去看时，离患者所说发病时间只有大约2小时。
但是，见左臀部肿胀严重，坚硬如石，又苍白发凉，还波及右大腿外上部。虽然不是剧痛难忍，左髋关节却完全不能动。患者此前略有腰痛。无外伤史。患者也否认受伤。立即处理如下：
①中成药：藿香正气水1支日3次、香砂养胃丸6g日3次。
②中药煎剂：川芎10g、怀牛膝15g、红花5g、独活8g、羌活8g、防风10g、桂枝20g、当归10g、白芍20g、熟地15g、麻黄5g、乌药6g、陈皮10g、半夏10g、三仙各10g、生甘草5g。急煎即服，24小时内进2付。
③输液：培他啶盐水ml；盐水ml＋50％葡萄糖40ml＋青霉素钠5g；10％葡萄糖ml＋维生素C1g＋10％氯化钾10ml。
④链霉素1g肌注日1次。0.5％利多卡因10ml＋地塞米松4mg局部封闭。
⑤局部湿热敷每天3～4次，每次1小时左右。
8月15日：自觉大好。左髋可半屈。肿胀硬度减半。压痛不明显。仍然发凉。左足背动脉好。脉象略见洪滑，舌苔白略厚。中药煎剂改为日一付。不再封闭。其余处理如前。
如上处理共输液9天，服中药16付，完全恢复。
按：至此想起另一个病例。
一位中年妇女隆冬发病。主要是一侧下肢大部分皮肤和皮下组织肿胀。治了两天不见大好，怀疑静脉炎，让她去做辅助检查，患者没有再诊。一年后见到她，完全恢复。我反复思考恍然大悟——患者应该是冻伤。因为她和丈夫每天出门做生意。丈夫开三轮车，她就毫无遮掩地坐在车上。下身也穿得不厚。请我看了一次，没有想得这么周全。但是，上面这个患者在盛夏发病，显然不会是冻伤。按中医辨证，治则应该无误。患者发病也许没有那么快，但也不可能在半天以上而毫无感觉。
二、切口感染11案
按：切口感染是比较常见的外科问题。
无菌手术发生术后感染，一般是医生的责任。有污染的手术切口感染则不是很意外。
有的术后感染后果是严重的。如：开放性骨折术后感染意味着慢性骨髓炎因而肢体残废；手外科术后感染意味着手术完全失败并致残；内眼手术感染意味着要摘除眼球；开胸、开颅手术感染常常意味着死亡。
除外上述情况，多数切口感染不是很严重的问题，不会危及生命，也不会致残，处理得当，一般都能迅速愈合。
不过，对患者来说，切口感染总是很严重的问题。只要切口还有一点愈合不好，患者就会战战兢兢。所以，恰当处理感染切口，应该是医生、特别是外科医生的基本功。
但是，笔者常见感染切口数月或数年不愈。长时期治疗加之有的多次手术，给患者造成的身心伤害和经济负担都非常严重。所以，这里结合自己处理的例子，讲一下感染切口的中西医结合处理。
清创缝合后感染的处理原则略同，顺便附上两个病案。
（一）处理原则或要点
1．保证引流通畅
与处理非切口的软组织感染一样，处理切口感染第一原则就是保证引流通畅。当切口裂开比较宽、又不太深时，不必使用引流物，敷料也不要包扎太紧，因为这样的切口引流本来通畅，包扎太紧或填塞引流物过多反而妨碍引流。如果裂口比较小，又比较深——即形成窦道，最好使用引流物。但引流物不能填塞太紧，太紧就是妨碍引流。如果窦道不太深，比如不超过5cm，也可以不用引流物。每次都紧塞引流物，常因脓液引流不畅导致发烧，而且窦道永远不会愈合。
2．不妨碍局部血液供应
肉芽增生、坏死组织脱落和正常化脓的首要条件，都是局部血液供应正常。所以，包扎和填塞引流物不要太紧，不仅是为了保证引流通畅，还为了不妨碍局部血供。此外，凡是妨碍局部血液供应的处理都是错误的。
3．改善局部血液供应
专门提出这一条，是因为不少同道常常不重视。具体办法有三：
一是局部热敷：创面比较大、脓液和渗出比较多时，我常使用大块厚纱布（全棉毛巾也可以，纱布和毛巾都可以多次使用）湿热敷。厚纱布先在自制热生理盐水（1%的食盐水，煮沸5分钟，凉至不太热）内浸泡，稍拧一下即可敷上，热度是不致出现烫伤，凉后重复。每次半小时左右，每天3次左右。创面不大或渗出不多时，在上述厚纱布上用热水袋等热敷即可。天气寒冷，不便长时间暴露热敷时，也这样做。若创面很小，渗出很少，也可以直接在普通敷料上热敷。但最好是湿热敷。
二是红外线局部照射：就热效应改善局部血液供应而言，红外线局部照射和热敷原理完全相同，效果也不相上下。但是，此法需要专门设备，不那么简便易行。当脓液或渗出很多时，此法不如湿热敷好。
三是内服中药：中药可以在改善全身情况的同时，改善局部血液供应。处方见下。
4.１前最常见的偏差之一下用保持创面干净，不要追求无菌
感染切口不可能再无菌，有菌也不妨碍愈合。只有脓液或渗出过多，可以使创面外的正常皮肤感染而且有碍肉芽增生。上述湿热敷，是保证创面干净的最简便易行的可靠办法。大块坏死组织，最好剪除，细微坏死组织一般不必剪除，因为在血液供应良好的情况下，它们会迅速化脓、脱落。
一定不要为了追求无菌，在创面上使用抗生素或其他杀菌药。这种追求不仅是徒劳的，还会因为药物刺激而抑制肉芽生长。这是目前最常见的偏差之一。
5．改善全身情况
创面愈合靠肉芽增生，肉芽增生靠血液供应。血液内营养成分不足对创面愈合自然不利。所以，还要改善全身情况，增加血液内的营养成分，促进再生。
西医的办法是输液补充能量、补充维生素，必要时还可以输血、输蛋白或给以目前比较先进的静脉营养等。不过，血和蛋白很不经济又可能出现某些不良反应，静脉营养需要特殊设备和专用药物。除非情况很不好，不必使用。患者能进食时，最好使用中药改善全身情况。下面给出一个大体可以通用的煎剂处方。
当归10g、芍药10g、川芎10g、熟地15g、红花10g、党参10g、黄芪10g、白术10g、桂枝20g、陈皮10g、厚朴5g、阿胶10～15g、三仙各10g。
很陈旧的感染切口可以加上麻黄5g。
6.不要轻易再次手术
这里说的再次手术，不是指更换敷料、剪除坏死组织等，而是指切除窦道、瘢痕、老肉芽等再次缝合。
按照上述原则处理，绝大多数感染切口都能较快愈合（有骨髓炎者常会反复破溃，若骨髓炎不严重也可能慢慢不再破溃）。再次手术不但是不必要的，还常常使问题更复杂。
一般而言，只有腹壁全层裂开，内脏（最常见的是肠管）脱出时才需要立即再次手术，全层缝合切口。至于慢性骨髓炎，上述原则也适用，只是还有的需要专科处理，从略。
案1：胃切除术后切口感染2年余不愈
褚某，男，56岁，威县褚家庄人，年2月24日初诊。
2年多前，胃切除术后切口感染一直不愈。7个月前，再次切开缝合，结果再次感染，至今不愈。患者面色萎黄苍白，身体消瘦，神情恐惧。脉象细弱略数，舌淡苔白略厚。切口在剑突下正中，局部瘢痕凹陷，周围皮肤变黑，组织僵硬范围约两侧各8cm。上端有一窦道，塞着塑料管。自称近数月来，每天用溶有庆大霉素的生理盐水溶液冲洗。又，因为反复发烧，2年多来已经记不清多少次静脉滴注大量各种昂贵的抗生素，但毫无疗效。医院就诊，经治医生提出第三次手术。他十分恐惧，听说笔者善治疑难病症，专程就诊，恳请救治。
这是个相当简单的感染切口。但是，由于处理不当，如此长期不愈合，给患者造成的肉体、精神痛苦以及经济负担相当惊人。
患者是一个颇善经营的人，2年多来花去了大部积蓄——总花费超过5万元，而且生意完全停止。同时，不但自己无一日不担心病情恶化，而且举家恐慌。由于压力很大，寝食不安，日见消瘦。他以为必然还要大费周折，对下述处理将信将疑。处理是：
①立即拔出引流管，不再做任何引流，更不必冲洗，只需坚持局部热敷。盛满烫水的输液瓶外裹上湿毛巾可以热敷半小时以上。每天至少3次。
②口服中药煎剂下方日一剂。
黄芪15g、党参10g、当归15g、白芍10g、川芎10g、熟地15g、茯苓10g、白术6g、陈皮10g、半夏10g、桂枝15g、红花5g、甘草5g。常规水煎日一付。
③口服补中益气丸9g日3次。
如上处理10日，切口周围硬化组织范围明显缩小，窦道仍有少量稀薄脓液流出，但再没有发烧，食欲明显改善，精神体力好转。一个月后，窦道愈合，硬化组织完全变软，皮肤色泽接近正常。
不久，患者先后丧母、丧兄。因悲痛、操劳和暂停治疗，窦道再次破溃。仍然处理如前，迅速愈合。又2月后，他陪同其他患者就诊时，已经神清气爽，面色光泽，窦道再没有破溃。
或问：此前什么处理不当？
答：一是感染之初，前医必然填塞过紧，否则不会最后形成窦道。二是长期局部使用抗生素，致使肉芽老化。三是总是塞紧窦道，脓液引流不畅，致使反复高烧。四是很可能全身和局部都用过皮质激素，这不但对切口不利，溃疡病患者尤其不宜使用。
总之，此前的一切处理都是错误的。当初不作任何处理，感染切口也早就愈合了。
案2：剖宫产再次切开缝合切口裂开
王某，女，23岁，威县郭安陵村人，年11月20日初诊。
首次手术是小剖宫加绝育，术后切口感染3个多月不愈合。一周前再次切除瘢痕和窦道缝合。3天前切口裂开，大量渗血。院方为打腹带，但渗血不止，病家十分恐慌，准备次日赴省城住院。恰好19日下午我回乡，村人见我下车，告诉病家，20日清晨患者即来求治。处理如下：
①暂时保留腹带，医院或找我更换敷料。渗血只须自己更换卫生纸。
②坚持局部热敷。
③服中药煎剂下方：
黄芪15g、党参10g、当归10g、白芍10g、川芎10g、熟地15g、陈皮10g、茯苓10g、三仙各10g、甘草5g。常规水煎日一付。
3周之后，切口完全愈合。
年12月5日：患者陪同丈夫就诊，主动提起上述病史，记录在此。
案3：肠梗阻术后切口感染
韩某，男，79岁，威县王王目村人，年8月11日初诊。
患者的肠梗阻是我出诊诊断的。病家听取我的意见急症住院。院方的医生见患者年高，对手术犹豫不决。我书面告知主管医生，患者是低位梗阻，可以肯定没有肠管坏死。患者已经服用自备的峻攻丸药三次无效，再保守治疗不大可能有效。终于手术。
术中发现梗阻是回盲部肿瘤所致，只做了捷径吻合。由于肠管内还存有部分峻攻的丸药，术后24小时即腹泻3次。但是，术后第7天发生切口感染。由于高度怀疑肿瘤是恶性的。这时院方和病家都对继续治疗失去信心。又住了3天就出院了。再次请我出诊（即11日）。
切口已经拆线，除腹膜外，全部因感染裂开。病家和患者都很恐慌。我说问题不大，照我说的做，可保20天左右愈合。
局部处理就是上文说的大块纱布盐水湿热敷。每天3～4次，每次30分钟左右。我当场示范如何做，以后都是病家自己做的。
全身处理方面，由于患者可以进食，没有再输液。只服上面提到的那个通用的中药方。
如上处理3周，感染切口果然愈合。
患者又活了3年，其间还可以做轻体力劳动。
案4：阑尾炎切口感染
王某，男，78岁，威县北关人，年9月1日初诊。
30多年前，医院工作时，患者曾在那里做杂役。约1个月前，医院做阑尾切除术。术后切口感染，治疗20多天不见好转。患者年轻时很强壮，目前却因为年高和久病消瘦且面色苍白。
嘱咐他如上热敷、自己更换敷料并服下方：
川芎10g、当归10g、白芍12g、熟地15g、党参10g、黄芪15g、桂枝10g、陈皮10g、茯苓10g、枳实5g、连翘12g、三仙各10g、生甘草5g。常规水煎日一付。
补中益气丸9g日2次。
9月5日再诊：感染切口明显变小、变浅。一般情况好。守前方。
9月14日三诊：切口接近愈合。守前方。
案5：胃穿孔术后切口感染
患者董某，女，57岁，威县董李庄人，年3月11日初诊。
患者有“老胃病”，50天医院手术。术后切口感染，住院处理约3周无效。经他人介绍就诊。
患者面黄肌瘦，脉象洪大，舌苔稍黄厚，舌质色淡。伤口肉芽老化。血压/80mmHg。
嘱伤口湿热敷，不必请人换药。同时服下方。
黄芪15g、当归12g、川芎10g、怀牛膝15g、白芍10g、茯苓10g、党参10g、陈皮10g、红花5g、三仙各10g、三棱5g、莪术5g、枳实5g、甘草5g。常规水煎日一付。
病家似乎经济困难，上方只间断服，至3月27日，共服7剂，伤口肉芽增生旺盛，面色、精神好转。至4月19日，又断续服13剂，伤口痊愈。
案6：清创不当严重感染
这是使我非常遗憾的一次经验。
患者蒋某，男，46岁，威县东郭庄人。
年盛夏的一天，患者夜间在粪堆旁边小便时不慎跌倒，致使右膝前皮肤严重撕裂伤，黎明时就诊。本来打算亲自给他清创缝合，检查发现撕伤的皮肤可以从膝上翻到膝下，呈一个大袋状。即膝关节前的皮肤完全撕脱，袋内满是烂草、粪便、污泥。患者有多年的高血压和糖尿病，我没有助手，设备、药物条件也不很好。医院清创缝合。
两个多月之后，病家请我出诊，情况使我大吃一惊。
原来，两个多月来，患者几乎每天高烧，早已卧床不起，全身水肿伴有严重腹水，还有黄疸。右小腿严重肿胀溃烂，有多个窦道。已经多位医生诊治，并曾住院治疗。花费万余元，越治越重，眼看病情无望，经济已经不支，请我看一下勉尽人事。
详细询问才知道这是一误再误，从来没有得到正确治疗的结果。
原来，最初的医生大概没有清创就缝合了，而且没有在皮袋的底部戳口引流。看来那位“外科医生”没有起码的常识。结果，第3天即开始高烧，同时肿胀往小腿发展，一天比一天严重。而经治的医生只知道使用抗生素。更错误的是，还大量使用激素。患者住过院，又多次找过外县一位以手术著称的“名医”。岂知他也没有打开原伤口，还是一味地使用大剂量贵重抗生素和激素。结果，烂草、污泥、粪便只能从右小腿的多处窦道中出来。小腿的肿胀溃烂自然不可能好。
更为严重的是，全身消耗和紊乱严重。本来很胖壮的人，现在虽然水肿，却严重消瘦——只有肚子很大。
还有一个明显的错误是，输液时只给盐，从来不给糖，理由是患者有糖尿病。似乎糖尿病患者发生低血糖也不能给糖。曾经多次输用白蛋白不能算是错误，但很不经济，也不是最佳选择。
现在是局部严重感染、严重营养不良（凡见低蛋白必已严重营养不良），很可能有菌血症，肝脏功能肯定不好，严重腹水，患者进食很少。加之病家经济情况早已难以支持，继续治疗很困难。不过，患者的血压不高了，尿糖阴性。这样残酷地“治好”了旧病，实在令人哭笑不得。
我很后悔当初的一念之差，于是尽力补救。
局部处理是：切开最初伤口的底部引流——污物和脓液已经很少。肿胀溃烂的小腿湿热敷。
全身处理是：大量给糖和维生素，同时补钾。这不仅由于病家已经无力再大量使用白蛋白或全血，而且因为患者需要糖和维生素。这就是西医的“扶正”。
怎样大量给糖呢？我的做法是：每天输液开始，推注50％的葡萄糖60ml，结束时重复一次。中间用ml10％的葡萄糖。只用ml的盐水中，也加上60ml50％的葡萄糖。这样可以每天给糖g以上。大量给糖，要注意补钾，用法见“输液要点”。
如上处理10天，患者进食大好，输液逐渐停止。
他是否需要继续使用抗生素呢？
多数同行会毫不犹豫地大量使用，我则认为无关紧要。
就此说一点抗生素使用原则。
这个患者最初没有彻底清创，没有戳口引流，污染物缝在创口内，无论使用什么抗生素，也无论使用多大剂量，都不可能防止感染并扩散。不过，那时使用抗生素还是有用。否则，患者很可能早已因为败血症死亡了。
经过两个多月，肮脏的污染异物已经从窦道中排出。不必再担心异物、污物感染，所以不必再用抗生素。
小腿肿胀溃烂那么严重，也不必使用抗生素吗？
我的看法是：抗生素已经使用太多了，早就该有效了。至今无效，再用也不会有效。即便有菌血症，抗生素也无效。
目前患者主要是全身情况太差，即中医所谓正气不足太严重。除了西医的上述“扶正”方法外，必须同时用中药“扶正”。
总之，当务之急是迅速扶助正气。
顺便说明，多数低蛋白患者——包括肝硬化腹水患者——身上缺的不只是白蛋白。一般而言，给这种患者输全血不但远比白蛋白经济，而且效果更好。这个患者更需要输血，然而他没有条件。
中医治疗：简单说就是要扶正。主要是温阳利水、补益气血、调理脾胃。
处方如下：
党参10g、黄芪15g、附子5g、桂枝20g、茯苓20g、当归10g、白芍10g、川芎10g、熟地20g、阿胶（烊）20g、生山药20g、红花5g、陈皮10g、白术10g、三仙各10g、甘草5g。常规水煎日一付。
上方煎好，服用不拘量，每次一口，昼夜不停，无不适可以每天连进两付。
就这样，患者于30天后终于基本恢复了。此后他还能做轻体力劳动。可惜，3年后死亡。当时我在国外，确切死因不详，但肯定和这次严重的误治有关。
案7：清创缝合感染1月不愈
王某，男，18岁，威县赵七里人，年9月18日初诊。
右大腿内侧伤口月余不愈。现伤口约5cm×10cm大小，为皮肤缺损，原皮肤已经坏死切除。一般情况好，肉芽较新鲜。脉舌象大体正常。处方如下：
当归10g、白芍12g、川芎10g、熟地15g、党参10g、黄芪15g、三仙各10g、陈皮10g、甘草6g、怀牛膝15g。水煎日一付。常规水煎日一付。
补中益气丸9g日三次。
共服上方12天，伤口完全愈合。
这个病例我已经完全忘记。年8月2日，患者的母亲带着女婿来看乙肝，对上面的治疗表示特别满意，我才查出上述简单记录来。
据患者的母亲补充说，伤口是断裂木头戳伤的。这样的伤口有污染，天气还比较热，清创缝合失败不算很意外。但是，感染后的处理是错误的——持续往伤口上滴溶有抗生素的盐水。此外患者还多次输液、扎针。
我相信，停止局部使用抗生素，改用湿热敷，不用上述中药也会比较快的愈合。服用中药则愈合更快。中药也不一定完全照上方，原则上是补益气血就好。当归、黄芪两味最好不变，其他均可加减。患者的母亲说，服上方之前10多天，伤口没有什么变化。服上方后，“伤口一天一个样”，肉芽长得很快，创面很快缩小愈合。
案8：链锯伤清创感染
李某，男，35岁，威县西柳疃村人，年9月6日初诊。
34天前，右足背被链锯锯伤，清创缝合后感染，至今不愈。查伤口部分愈合，部分感染裂开处糜烂渗出。四趾屈伸受限，足背明显肿胀。脉舌象可。
处理如下：
①内服方：当归10g、白芍10g、川芎10g、黄芪10g、桂枝15g、陈皮10g、茯苓10g、半夏10g、三仙各10g、甘草5g。常规水煎日一付。
补中益气丸9g日3次。
②外洗方：菊花15g、连翘15g、茵陈15g。煎水0ml，洗泡伤足，每天2～3次，每次30分钟。
如上处理2周，伤口完全愈合。
附：孙某，男，36岁，威县东柳疃村人，年1月14日初诊。一个多月前眼看自己开的三轮车要翻车，他赶快跳车致右足2、3、4趾骨骨折。一周后骨折处破溃，至今渗出不止。多方治疗不效。肿胀仍比较明显。足趾屈伸严重受限。一般情况可。处理如下：
①内服方：陈皮10g、茯苓10g、半夏8g、党参10g、黄芪15g、当归10g、白芍15g、川芎10g、怀牛膝15g、红花5g、桔梗10g、生甘草4g。常规水煎口服日一付。
②外洗方：黄芪30g、红花10g、菊花15g、川芎10g、当归10g、生大黄15g。加水0ml煎一两沸泡洗伤脚，每天3次。2日后弃去。
如上处理至1月26日，破溃处愈合。
案9：大腿外伤术后感染3年不愈
苏某，女，28岁，威县王家陵村人，年6月11日初诊。
就诊前一天，她的丈夫开车接送我出诊给别人看病，便中说，妻子大腿外伤后感染近3年不愈，有无好办法。我说：几乎没见过不能治愈的。次日，患者就诊。
原来，3年前，夫妇俩一起因车祸受伤。患者主要是右大腿外侧严重挫伤。皮肤愈合后，大腿外侧形成较大的囊肿样病变——脂肪、瘀血等坏死组织机化的结果。不久，切开引流，却形成窦道2年不愈合。2月前，医院第3次手术，术后愈合不全。大腿外下三分之一处形成窦道。其中插着细塑料管，用于每天多次用庆大霉素盐水溶液冲洗。每天冲洗数次，已经连续冲洗半个多月。整个大腿外侧瘢痕较多。手术切口几乎和股骨一样长。大腿肌肉明显萎缩。窦道比较深，大约有10cm。处理是：立即拔出塑料管，并嘱不要再插入；切除窦口的瘢痕并沿窦道切开约3cm。其余局部处理就是坚持每天热敷至少2次，每次20分钟以上。
中药处方如下：
当归10g、白芍12g、川芎10g、熟地15g、桃仁10g、红花5g、丹参10g、党参10g、黄芪15g、三仙各10g、陈皮10g、甘草6g、怀牛膝15g、连翘15g。常规水煎日一付。
补中益气丸9g日3次。
上方煎剂断续服用一个半月，此后即只服补中益气丸和人参健脾丸。中间窦道有时再次破溃或须抽取积液，但热敷坚持不断。3个月以后，不再破溃。
附：年6月24日，患者的丈夫陪同岳母来看甲亢，再次核实了上述病史和治疗经过。他还提及同村的患者王某外伤后就诊治愈。查出记录如下：
王某，男，34岁，威县王家陵村人，年2月15日初诊。
半月前右下肢严重扭伤。照片无骨折。近来步行大腿疼痛且发现右股前用力时明显异常隆起。查无压痛，有明显波动。一般情况可，脉可，舌暗胖水滑。处理如下：
陈皮10g、茯苓10g、半夏8g、川芎10g、当归10g、红花5g、白芍10g、怀牛膝15g、熟地15g、黄芪15g、桂枝15g、香附8g。常规水煎日一付。
补中益气丸9g日3次；金匮肾气丸9g日3次。
如上处理至2月24日，疼痛基本消失，可以快步行。至3月8日，不再疼痛，隆起明显缩小，步行如常人。
按：患者的股前隆起是机化的死血变成积液。上方是活血化瘀促进吸收的同时加速损伤组织的修复。
案10：跟腱术后4个月切口不愈
王某，女，34岁，广宗人，年7月16日就诊。
4个月前摔伤后双跟腱断裂。据说左侧全断，次日手术，切口一直愈合不全。目前有3个小窦道不断流脓水且瘢痕增生。全身虚肿，下肢尤重。用西药利尿有暂效。曾服中药效不佳。饮食、二便、睡眠可。间断腹胀。体略丰，神可。脉象大致正常，舌质略暗。血压/88mmHg。处理如下：
川芎10g、怀牛膝15g、附子10g、茯苓10g、五味子10g、生山药20g、红花5g、桂枝20g、陈皮15g、半夏8g、泽泻8g、当归10g、白芍15g、熟地15g、党参10g、黄芪15g、生甘草4g。常规水煎日一付。
金匮肾气丸9g日3次；补中益气丸9g日3次。
局部湿热敷每天3～4次，每次半小时。
按：患者没有再诊。年6月10日，她的丈夫就诊时说，她的切口迅速愈合。又，患者是在平地上摔倒，没有磕绊。按说不应该跟腱断裂。之所以如此，应该和此前因为跟腱疼痛两次局部封闭有关。这样的封闭无不使用皮质激素，于是使跟腱脆弱。她还很可能长期口服皮质激素，故有全身虚肿。
案11：轻度创伤误治病危
最后，讲一下自己做医生之前的一次经验。
年，家兄于作业时被炽热的铁块击伤小腿，医院治疗。
那时的医疗消费很低，又正值困难时期。一般住院病人总花费超过元就是比较多的。家兄住院3个多月，共花费2万多元，这在当时是天大的花费，相当于现在花数十万元。他工作的那个小修配厂无力再支付，只好出院。出院时伤口不但没有好，比受伤时还要严重得多。出院后请中医看，使用煎汤外洗，20来天就好了。
当时我在县城读中学，常去看他并且曾亲自煎药，所以知道伤情。后来多次闲谈提到此事，基本上清楚治疗情况。
西医治疗除了清创之后的换药外，就是全身使用抗生素和皮质激素。家兄是过敏体质，住院期间，多次因为抗生素过敏，曾发生严重的剥脱性皮炎而告病危。最后，除四环素之外，他不能使用任何抗生素。当时皮质激素只有进口的，一片强地松四块钱，几乎是天价。按现在收费标准，换一次药要几十元或更多。渗出严重时，每天要换三次。就这样还是治不好。出院时伤肢的整个小腿和大腿大部严重溃疡糜烂。
中药外洗方子，大概是清热解毒、活血化瘀的。因为糜烂溃疡面很大，一剂药有1kg多，要用大铁锅煎，剩半脸盆药液洗伤肢。这样洗了20来天，就完全好了。
现在怎样看这个问题呢？我的看法如下：
①家兄伤口并不大，几乎无污染，不一定清创缝合，也不必全身大量使用抗生素。按上述拙见，单用湿热敷也会很快好的。
②当时没有滥用激素的客观条件，所以没有滥用。对他来说，激素是为了对付过敏，不过，这对创面愈合不利。
③出院时那么大的创面，单用湿热敷也有可能较快愈合，但可能不如使用中药外洗效果好。现在看来，两种外治法交替使用，再加上口服上文提及的中药方子，效果会更好。
三、四肢血管病6案
按：四肢血管病中最常见的是大隐静脉曲张，其次是血栓性动脉炎。中医称前者为臁疮——出现溃疡之后才认为是病态。血栓性动脉炎属于中医的“脱骨疽”，但须知，脱骨疽还包括其他原因，特别是高血压、动脉硬化和糖尿病等引起的不同程度的肢端坏死。
大隐静脉曲张的病因以体质性或遗传性为主，与长期站立的职业也有一定的关系。患者大多肌肉发达，强壮有力（若不是很强壮则不至于发展到臁疮），故男性多于女性。下肢肌肉运动本来有利于静脉回流，不过，肌肉过于发达，反而可以妨碍回流。一旦造成静脉瓣关闭不全，特别是腹股沟处的股静脉瓣关闭不全，病情即渐渐加重。患者自觉患肢沉重，自远端开始的肿胀，一般自踝内向上逐渐发展的静脉曲张、皮肤和皮下组织僵硬，皮肤色素沉着，由轻到重的难愈溃疡——即臁疮，局部静脉炎等都是静脉血回流受阻造成的。此病一眼就能认出，不存在诊断问题。绝大多数患者，手术效果很好，但是，由于此病不大疼痛，早期对患肢功能影响也不严重，多数人不愿意早期手术。
血栓性动脉炎，也不是很少见。此病疼痛非常剧烈。患者也大多知道它的严重后果——肢体坏死，故大多求治迫切。只是此证非常难治。曾见有的病人，数年中四肢先后交替发病，指趾都有坏死脱落。
案1：大隐静脉曲张静脉炎
石香莲，女，51岁，威县徐古寨人，年3月27日就诊。
4年前曾因大隐静脉曲张静脉炎就诊，因疗效甚好，患者颇遵信我。此次补充说，4年来静脉炎没有复发。更使她满意的是：原有的手足常凉，冬天冻手冻脚再没有出现。近年来，虽寒冬手足常温暖。上次就诊前，医院就诊服中药，亦有疗效，但不满意。那时，她的大隐静脉曲张并不严重，静脉炎却比较严重，而且出现了小面积臁疮。此次就诊并无静脉炎，亦无臁疮，唯局部色素沉着及皮肤僵硬比上次面积大。患者身体比较强壮，肌肉发达。脉象洪大有力，舌象正常。血压/80mmHg。处理如下：
①复方降压片1片日3次。
②龙胆泻肝丸9克日2次。
③中药煎剂：
川芎10怀牛膝15钩藤15丹皮8连翘10知母10黄柏10菊花10红花5三仙各10甘草5。常规水煎日一付。
除降压药外，处理与4年前大体相同。全方偏于苦寒。但是显然改善了末梢循环。此种效果颇感意外。应该是川芎、牛膝、红花等活血药的作用。
患者仍然不愿意手术，但及时发现高血压是一件好事。于是告诉患者，腿的毛病虽然也需要治，但此病不至于残废，危及生命的情况也极少。高血压则不但可以突然偏瘫，也可以突然死亡，一定要重视。
4月1日再诊：脉象已不见洪大，仍有力。处理同前。
4月6日再诊：脉象接近正常，血压/70mmHg
11月21日再诊：近来血压升高，曾达/mmHg，当时头痛、头晕严重。本村医生给复方利血平、心痛定，但血压仍不稳定。自觉视物昏花。一般情况好，脉象略见洪大有力，舌象正常。血压/90mmHg。嘱服用降压西药的同时服煎剂原方。
按：大约自立冬前后至来年谷雨，多数高血压患者加重。部分轻症高血压，夏天一直不高。看来，寒冷是影响血压的因素之一。此患者整个夏天没有服药。于是，再次嘱咐坚持服药，特别是紧张、劳累或心绪不佳时，更要坚持服药。
至于为什么基本上服用前方，是因为前方的煎剂和成药都适用于有热象的高血压。
案2：大隐静脉曲张严重臁疮
这是年在英国看的一个病人。英国实行全民公费医疗，大隐静脉切除术疗效很好，是西医治疗此病的强项，按说应该得到及时且恰当的处理。然而，大约由于患者未能早期手术和基层医生素质等原因，病情十分严重。
患者布赖顿先生，66岁，退休前为一家细木家俱厂的技工。因为右小腿下三分之一和足背大部严重糜烂溃疡，西医处理日重就诊。大隐静脉曲张导致溃疡——臁疮，是略有经验的医生一眼就能看出来的。西医处理的原则也很清楚，这个患者却一再耽误。就诊时，整个小腿包扎着厚厚的纱布。溃疡出现一年多，因为日渐加重，近两个多月英国医生每天派护士上门换药。然而，溃疡还是逐渐扩大，渗出增多。患者血压/mmHg，这也是溃疡加重的一个原因。其脉象洪大弦硬，一切脉就知道血压高，英国医生却漏诊了。又，溃疡不很严重时，也可以手术，但公费手术要等很长时间，这是大锅饭制度常有的弊病。除行动困难外，尚无其它危重情况。处理如下：
①嘱白天多卧位并抬高患肢。
②口服降压中成药。在英国不准中医使用西药，当时恰好有一种中成药浓缩丸就叫降压丸。每服10粒日3次。
③中药煎剂：
川芎15怀牛膝20菊花15龙胆草5白芍15丹皮10苦参10黄柏10黄芩10茯苓15车前子10黄芪20当归10甘草5滑石粉10。常规水煎日一付。
此方以降压、清热祛湿为主。黄芪也有降压作用，与当归同用，则为了促进溃疡愈合。
如上处理不足一个月，溃疡基本上愈合，血压也基本上正常。自觉各方面大好。患者及其家属非常感谢，而且介绍了一位病情相似老太太就诊。
老太太的年龄也是60多岁。下肢溃疡渗出不很严重，但面积略大，时间也更久。老太太没有高血压，故没有给她降压药，其余处理如上。使我惊讶的是：当我嘱咐她多抬高患肢时，她说她的英国医生曾嘱咐她避免抬高。看来英国普通医生水平也很不能令人满意。老太太的病情也迅速好转。
按：英国妇女的下肢静脉曲张比较常见。原因是：①因为气候原因，英国人无论冬夏不睡午觉。白天上班者都是连续工作8小时（含吃饭时间半小时左右），家庭妇女一般也不睡午觉。于是连续站立时间比中国人多。②英国人没有蹲踞工作的习惯，需要弯腰的工作，则长跪操作。休息时更不见蹲踞者，这对下肢静脉回流也不利。③英国妇女没有“坐月子”的风俗。上午生产，下午就可能上大街。尽管体质强壮，还是对产后下半身静脉恢复不利。④英国妇女的传统服装是下身穿裙子，虽然寒冬也如此，近20年来才多穿裤子。双腿受寒较多，不利于静脉回流。故虽然大多不很重，英国老年妇女的下肢静脉曲张远比中国人多见。
案3：可疑锁骨下动脉炎
说此案的动脉炎可疑，是因为没有辅助诊断依据。患者于年就诊，当时省以下还没有很方便显示血管影像的磁共振。
患者孙FZ，男，57岁，威县孙家陵村人，年9月8日初诊。
头晕、目眩、心烦、乏力、右耳聋1个月，在附近治疗无效。患者一向体健，发病无明显自知的原因。体型比较高大，不肥胖且肌肉比较发达。神志清楚，精神倦怠。右脉沉弦芤迟，左脉沉濡似无。血压/mmHg。舌苔黄腻。
这样的脉证无论自中医还是自西医看都很少见。单看头晕、目眩、耳聋、舌苔黄腻，完全可以照用小柴胡汤。参考脉象，则不宜照用。血压高却有上述脉象，自西医看也不便用常见病解释。故高度怀疑锁骨下动脉炎。加之我知道患者是一个柳条编匠，多年冬天在潮湿的地下（挖一个相当大而深的坑，上面封顶，其中比较暖和而潮湿）作业。这种环境很可能使他受潮。又，患者抽烟、喝酒都相当厉害，这也是可能出现动脉炎的重要原因。总之，他患动脉炎并非意外。于是疏方如下：
川芎10怀牛膝15柴胡12茯苓10菊花15连翘15葛根30黄连5陈皮10半夏10川朴10枳实10党参15。常规水煎日一付。
继续服用前医开的脑复康和潘生丁。
9月10日再诊：耳聋好转，其余略如前。舌象好转，脉象略如前。血压/90mmHg。上方加桔梗10、杏仁10。
9月12日三诊：耳聋完全恢复，头晕好转，其余脉证略如前。上方加红花5丹参15。
大体按上方治疗一个多月，由于血压一度升高至/mmHg，于11月3日加用复方降压片1片日三次、降压灵2片日3次。成药加用人参归脾丸。血压迅速降至/90mmHg。但是，右脉沉濡，左脉完全不可及，左肱动脉搏动也很弱。于是停用复方降压片和降压灵，只用地巴唑1片日3次。
此后开始同时测双上臂血压。12月24日的结果是：左臂/80mmHg，右臂/80mmHg；年1月18日的结果是：左臂80/70mmHg，右臂/80mmHg。2月17日的结果是：左臂70/60mmHg，右臂/70mmHg。断续服药至年5月，左臂血压升至/80mmHg，左脉象仍然微细。自觉症状基本消失。此后10多年中，患者曾经因为它病就诊，脉象一直沉弱无力。年8月8日，她的姑娘就诊，说他2年前发生一次脑意外，基本上没有后遗症。上次病重时已经戒烟，近2年完全戒酒。距第一次就诊已经18年，他75岁，应该是第一次长时期治疗有效。
案4：大隐静脉曲张静脉炎
赵WE，女，57岁，广宗刁营村人，年8月24日初诊。
原有高血压多年，近2年血压不常高但血糖高。近两三个月双下肢出现癍块样红肿疼热，逐渐加重。已经输液3次各7天，使用青霉素等，似有小效，但不能持久。体型中等，神可。脉象略见洪数。舌质红。血压／80mmHg。早起口干。查下肢局部红肿为曲张的大隐静脉团块，即病属静脉炎。处理如下：
黄芪20党参10川芎10怀牛膝20黄柏15丹皮12白芍25茵陈15菊花15生地20茯苓10生甘草5。常规水煎日一付。
六味地黄丸9克日2次
龙胆泻肝丸6克日2次
8月29日再诊：病减。下肢炎性肿块基本消失。
此后患者又就诊多次，曾经出现较轻的脉结代。至10月11日就诊才大体痊愈。此后3年没有复发
案5：血栓闭塞性脉管炎
本村村民张XF，女，54岁，年6月3日初诊。
发现不很典型的肢端疼痛、间歇跛行约1周。患者有高血压4、5年，不重。但仔细检查左足背动脉博动消失，左踇趾色淡紫。左股动脉搏动较右侧弱。面白体胖，脉沉细，舌淡嫩。
处理如下：
川芎10怀牛膝15桂枝20麻黄6熟地15白芍10当归10红花5五味子5茯苓10陈皮10半夏8三仙各10甘草5。常规水煎日一付。
金匱肾气丸9克日3次
脉通丸1粒日3次
地巴唑片10mg日3次
烟酸片0.1g日3次
6月10日再诊：不劳动、不走路只有左踇趾轻度憋胀。脉舌象略如前。上方加黄芪10。
此后连续服药至8月中旬，症状消失，但左足背动脉仍不可及。
附：顽固肌肉痉挛
刘XK，女，66岁，住威县城内，年10月28日初诊。
双大腿内侧、足部抽筋十七八年。脱衣服时，肘后、臀部、腰部也常抽筋。有时痛不可忍。几乎每天发作，但无规律。每次10分钟左右。曾服钙剂及偏方无效。其余无大不适。饮食、睡眠、二便可。血压不稳。最高/mmHg，最低80/50mmHg。未曾服用降压药。一般情况可。脉沉滑有力，舌淡苔黄略厚。刻下血压/70mmHg。
处理如下：
川芎10怀牛膝15当归10白芍30熟地15茯苓10甘草10丹参8丹皮8五味子10香附8陈皮15半夏8三仙各10。常规水煎日一付。
逍遥丸6克日3次
11月4日再诊：一周来只有2日发作抽筋。脉象不再沉滑有力。舌嫩苔干。守前方。
11月8日三诊：近五日只有一次小抽筋。血压/80mmHg。仍守前方。
按：重用白芍、甘草治肌肉痉挛是《伤寒论》成书之前古代中医已有的经验。本案中拙拟之方，又增加了补血、活血等药物。现在看来。再加上桂枝、龙骨、牡蛎等可能更好。
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