目前部分神经内科医师对于无肌病性皮肌炎的认识尚欠缺，特别是对于其肺部并发症的严重程度认识不足，所以今日与大家一起学习这一疾病，了解无肌病性皮肌炎在所属疾病谱中的位置，其定义、特点，以及与间质性肺疾病的关系。因无肌病性皮肌炎常见并发症之一为快速进展行间质性肺病，预后极差，可致死，故神内科医师有必要了解这一类疾病并高度警惕。
自身免疫性疾病谱分类从分类来看，无肌病性皮肌炎属于自身免疫性疾病、风湿免疫性疾病、弥漫性结缔组织病、多发性肌炎/皮肌炎、无肌病性皮肌炎。
自身免疫性疾病自身免疫性疾病是指机体免疫系统对自身成分发生免疫应答而导致的疾病状态。其发病机制与II、III、IV型超敏反应有关。
（1）基本特征：
?患者血液中可测出高效价的自身抗体和/或针对自身抗原的效应T细胞；
?自身抗体和/或针对自身抗原的效应T细胞作用于表达相应抗原的组织细胞，造成组织损伤和功能障碍；
?用实验动物可以复制出相似的动物模型；
?患者以女性多见，发病率随年龄增长而升高，有遗传倾向；
?有重叠现象，一种自身免疫性疾病常与其他自身免疫性疾病同时存在；
?病程慢性迁延，反复发作，反复缓解，有的成为终生痼疾。免疫抑制剂治疗有一定效果。
（2）发病机制
无肌病性皮肌炎以超敏反应为基础，其发病机制与II、III、IV型超敏反应有关。超敏反应（hypersensitivity）为异常的、过高的免疫应答。即机体与抗原性物质在一定条件下相互作用，产生致敏淋巴细胞或特异性抗体，如与再次进入的抗原结合，可导致机体生理功能紊乱和组织损害的病理性免疫应答。又称变态反应。其分型为：
?Ⅰ型超敏反应：变应原初次进入过敏体质的机体可刺激其产生特异性IgE类抗体。IgE以Fc段与肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面的IgEFc受体结合，使之致敏（致敏阶段）。相同的变应原再次进入机体，与致敏细胞上的IgE特异性结合使之脱颗粒，释放和合成活性介质（激发阶段）活性介质与效应器官上相应受体结合后，引起局部或全身病理变化（效应阶段）。多见于过敏性休克，药疹，过敏性胃肠炎，花粉或尘埃引起的过敏性鼻炎、支气管哮喘等。
?II型超敏反应：抗体与靶细胞表面的抗原结合后，在补体、细胞等参与下，引起以细胞溶解或组织损伤为主的病理性免疫反应。如血型不符的输血反应，新生儿溶血反应和药物性溶血性贫血，甲状腺功能亢进（Graves病）等。
?III型超敏反应：免疫复合物在局部或全身毛细血管基底膜沉积后，激活补体和其他细胞，从而造成损伤。如血清病、自身免疫性肾小球肾炎等。
?IV型超敏反应：迟发型超敏反应，是由特异性致敏的CD4+T介导的，引起组织损伤的机制是巨噬细胞和淋巴细胞在局部浸润、活化或产生细胞因子。如器官移植的排斥反应、接种疫苗后的脑脊髓炎等。
风湿免疫性疾病风湿免疫性疾病是指影响骨、关节及周围软组织，如肌腱、滑囊、筋膜等的一组疾病，病因多样，可由感染性、免疫性、代谢性、内分泌性、退化性、地理环境性、遗传性等原因所致。以疼痛为主要症状，各种原因所致的关节炎占重要组成部分。习惯上把风湿免疫性疾病中的弥漫性结缔组织病成为结缔组织病。风湿病的分类见表1。
表1风湿病的分类
结缔组织疾病（1）结缔组织定义
结缔组织包括血液、松软的固有结缔组织和坚固的骨与软骨。具有支持、连接、营养、保护作用。其中固有结缔组织按照结构和功能不同分为：疏松结缔组织、致密结缔组织、脂肪组织和网状组织。而致密结缔组织又包括规则的肌腱和腱膜，不规则的真皮、硬脑膜、巩膜及器官被膜。
（2）结缔组织疾病分类
?类风湿性关节炎
?幼年型关节炎
?红斑狼疮：盘状红斑狼疮、系统性红斑狼疮和药物性红斑狼疮
?硬皮病：包括局部型（线状、斑状）和系统性硬化症（局限性/弥漫性硬皮病、化学物质或药物硬化症）
?弥漫性筋膜炎伴或不伴有嗜酸性粒细胞增多症
?多发性肌炎、皮肌炎
?坏死性血管炎和其他型血管病变：结节性多动脉炎、变应性肉芽肿、超敏行血管炎、肉芽肿性动脉炎、川崎病、贝切赫特病
?原发性或继发性干燥综合征
?重叠综合征：包括混合型结缔组织病
?风湿性多肌痛、复发性脂膜炎、复发性多软骨炎、结节红斑
多发性肌炎/皮肌炎多发性肌炎（polymyositis，PM）/皮肌炎（dermatomyositis，DM）两者均为特发性炎性肌病（IIM）。临床上主要表现为肌无力，多累及四肢近端及颈部肌群，25%患者有肌痛或肌压痛。皮肌炎尚伴有特征性皮疹。病理上以骨骼肌纤维变性及间质炎性改变为特征。作为系统性疾病，PM/DM常累及多种脏器，伴发肿瘤和其他结缔组织病。
（1）多发性肌炎/皮肌炎诊断标准
年Maddin等多发性肌炎/皮肌炎诊断标准，内容包括：
?肢带肌和颈前屈肌呈现对称性软弱无力，有时伴有吞咽困难或呼吸肌无力；
?肌肉活检显示：病变的横纹肌纤维变性、坏死、被吞噬、再生及单个核细胞的浸润；
?血清肌酶谱（CK/ALD/AST/LDH）增高；
?肌电图有肌源性损害；
?皮肤特征性皮损。
确诊皮肌炎：前4项满足3项+5；可能的皮肌炎：前4项满足2项+5；确诊多发性肌炎：前4项全满足，不含5；可能的多发性肌炎：前4项满足3项,不含5。
（2）多发性肌炎/皮肌炎皮疹特征
本病皮疹通常无瘙痒、疼痛、感觉异常等自觉症状，少数患者可有剧痛。分为特征性和非特征性。
皮肌炎特征性皮疹（见图1）如下：
?向阳疹：多位于上眼睑水肿性暗紫色红斑，常伴眶周水肿；
?Gottron征：关节伸面暗紫色红斑，突出皮肤，光滑或带鳞屑；
?颈前“V区”和“披肩部”紫红色皮疹：主要分布在颈前、胸上部（呈“V”形分布）和颈后、肩、上臂外侧和上背部（披肩样）；
?甲周红斑：46%患者手指甲根皱襞可见僵直的毛细血管扩张性红斑，其上可见瘀点，甲皱可不规则增厚；
?皮肤异色症：44%患者在上胸部甚至全身多处出现多发性角化小丘疹伴点状深褐色色素沉着，毛细血管扩张，皮肤萎缩及色素脱失；
?恶性红斑：可出现鲜红、火红或棕红色、全身弥漫性肿胀红斑，尤以头面部为著，呈醉酒貌，伴较多深褐色、灰褐色针尖大小色素斑及大量盘曲、树枝样扩张的毛细血管，常提示合并恶性肿瘤；
?技工手：手掌和手指纹表现为污黑的肮脏状，甲根皱襞不规则增厚。
图1皮肌炎特征性皮疹
非特征性皮疹包括环状红斑、皮下结节、指腹丘疹、坏死性血管炎、网状青斑、口腔溃疡、光过敏。
（3）发病机制
皮肌炎发病机制不明，目前有2个学说：
?1型干扰素在引起毛细血管、肌纤维和角质形成细胞损伤方面起到核心作用。
?DM肌纤维损伤是由抗体和补体介导的微血管病所引起。
无肌病性皮肌炎对皮肌炎来说，疾病谱的一端是原发性皮肤损害，另一端是原发性肌肉损害。约半数患者从皮肤受损开始发病，1/3左右患者从肌肉损害开始发病，经过数月至数年演变，发展为皮损和肌肉炎症共存时则临床诊断为皮肌炎。
从皮肤损害开始发病的患者，绝大部分在2年内出现肌肉症状，但临床经常见到超过2年甚至长达17年后才出现肌肉症状。目前临床上把表现皮肌炎典型皮损，至少6个月或更长时间临床上没有肌炎表现或仅有轻微无力者成为无肌病性皮肌炎（Clinicallyamyopathicdermatomyositis,ADM）。
PM和DM主要的自身抗体肌炎特异性自身抗体（myositisspecificautoantibodies,MSA）包括抗Jo-1抗体，抗氨酰tRNA合成酶抗体（anti-ARS），抗Mi-2抗体，抗SRP抗体、抗MDA-5抗体等。
肌炎相关性自身抗体(myositisassociatedautoantibodies,MAA)包括抗PM-Scl抗体、抗U1RNP抗体、抗Ro52抗体及抗R0-60抗体等。
表2PM和DM主要的自身抗体
多发性肌炎/无肌病性皮肌炎-间质性肺疾病患者主要的自身抗体因肌炎多伴发肺部疾患，特别是间质性肺病，其中，合并快速进展性间质性肺病可导致预后极差，所以，我们对合并间质性肺病的指标着重阐述，以期今早识别并处理。
抗氨酰tRNA合成酶抗体（抗-ARS）多发性肌炎合并间质性肺疾病患者重要抗体——抗氨酰tRNA合成酶抗体（抗-ARS）。
氨酰-tRNA合成酶是一种催化氨基酸结合到其对应的tRNA上的酶。在抗ARS抗体阳性患者中，有70–95%合并ILD，且ILD的诊断多早于肌炎或与肌炎同时。在特发性间质性肺炎（IIP）患者中，有5-10%抗ARS抗体阳性。
对于此类患者，糖皮质激素是一线治疗，因此类抗体阳性的肌炎或ILD患者对初始糖皮质激素治疗敏感，但仍有必要加用免疫抑制剂，因在激素减量过程中肌炎及ILD皆会复发，且激素与慢性肌力、肺功能减退有关。
抗MDA-5抗体对于无肌病性皮肌炎-间质性肺疾病患者，目前发现的重要抗体为——抗MDA-5抗体。MDA5主要作用:识别病毒核酸，触发IFN产生，抑制病毒颗粒复制。抗MDA-5抗体，又称抗CADM-抗体，是DM特异性抗体，在亚洲DM患者中占20-50%。
此类患者通常ILD发生机率较高（90%-95%），尤其在快速进展性ILD（50%-80%）中，且常因呼吸衰竭致预后差。MDA5阳性DM患者较阴性者肝酶及铁蛋白升高明显，且铁蛋白升高与ILD活跃程度成正比。治疗方面，因快速进展性ILD预后差，推荐联合使用免疫抑制剂。
抗MDA5阳性DM皮肤病变特点：皮肤溃疡，同时，若无肌病性皮肌炎患者出现皮肤溃疡，则其出现间质性肺疾病可能性增高（见图2）。
图2MDA5特征性皮疹
抗MDA5阳性DM系统受累特点见表3。类患者出现快速进展行间质性肺疾病几率很高，故对于无肌病性皮肌炎患者，推荐尽早筛查肌炎抗体，若出现MDA5阳性，高度警惕合并间质性肺疾病及预后极差的快速进展性间质性肺疾病。
表3抗MDA5阳性DM系统受累特点
参考文献：
1.NakashimaR,HosonoY,MimoriT.Clinicalsignificanceandnewdetectionsystemofautoantibodiesinmyositiswithinterstitiallungdisease.Lupus()25(8):.
2.KurtzmanDJB,VleugelsRA.Anti-melanomadifferentiation-associatedgene5(MDA5)dermatomyositis:Aconcisereviewwithanemphasisondistinctiveclinicalfeatures.JAmAcadDermatol()78(4):-85.doi:10./j.jaad..12..PubMedPMID:.
3.于孟学.风湿科主治医生问[M].中国协和医科大学出版社,2.
豆苗赞赏
长按北京治疗白癜风比较好医院白颠怎么治疗
本文编辑：佚名
转载请注明出处:网站地址 http://www.towhm.com//kcywh/9674.html