?卢旺盛
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卢旺盛（医院介入科）
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颈内动脉闭塞（ICAO）是引起缺血性卒中的主要原因之一，通常认为闭塞时间超过4周的称为慢性颈内动脉闭塞（CICAO），无症状的CICAO卒中复发率低，有短暂性脑缺血发作（TIA）或者轻型卒中者的年复发风险为5%～6%，如果存在血流动力学障碍，发生卒中的风险可能更高。随着体检或临床检出越来越多的（CICAO），人们内心里充满的疑问也越来越多。颈动脉为什么会出现慢性闭塞？原因何在？症状表现有哪些？预后危险如何？闭塞发生时间？进一步检查内容是什么？干预方式包括哪些？是否需要开通？如何选择合适的干预措施？开通后是否会获益？手术风险及注意事项？本文将通过解读《慢性颈内动脉闭塞再通治疗中国专家共识》，来一一答疑。
CICAO原因及预后1.定义及原因
ICAO指颈内动脉完全不通，如本来通畅的河道由于阻塞物填塞，导致河水完全停止流动，它是引起缺血性卒中的主要原因之一，通常认为闭塞时间超过4周的称为CICAO。颈内动脉闭塞发生率在有症状（脑缺血或视网膜缺血）颈动脉狭窄的人群中约占15％，大多数颈内动脉闭塞患者没有明显症状，有症状者多表现为TIA发作。症状性ICAO的发病率约为6/10万，因此推算美国每年可能有～例因ICAO引起的缺血性事件发生。
CICAO的原因复杂：动脉粥样硬化和颈动脉夹层最常见；其他少见病因包括恶性肿瘤、脑动脉瘤、垂体卒中、巨细胞动脉炎、Moyamoya综合征、外伤、放射或辐射和颈动脉手术等。老年人和男性患者以动脉粥样硬化为主，年轻患者以颈动脉夹层为主。
CICAO导致脑卒中的机制主要有两方面：（1）颈内动脉闭塞残端的血栓或动脉粥样硬化斑块脱落导致的栓塞，占卒中的2/3；（2）脑灌注压降低导致的分水岭梗死或短暂性脑缺血发作。
2.症状、风险及预后
CICAO的症状千差万别，有些可能无明显症状，有些则可能有严重的症状，与代偿是否存在或是否充分有关。因灌注代偿不同，临床表现为：（1）若代偿充分可无症状；（2）代偿不足可能引起脑缺血事件如卒中或TIA；（3）肢体抖动型TIA是一个少见而特征性的临床表现；（4）单侧视力障碍可能是颈动脉系统疾病的特有症状；（5）非特异性临床表现有头痛和认知障碍；（6）描述不清的慢性头痛，可能与闭塞后侧支循环建立、颈外动脉的异常搏动有关；（7）血管性痴呆可能与闭塞所致的慢性脑缺血有关；（8）晕厥可能是闭塞的少见症状。
CICAO的远期卒中率是正常人的8倍；无症状者卒中复发率低，年卒中发生率＜2％；有TIA或者轻型卒中的患者，年卒中复发风险为5％～6％；如果存在血流动力学障碍，卒中风险是TIA的两倍，年发生率为12.5％；活动后出现肢体抖动的患者卒中复发率更高；仅仅表现为眼部症状患者的卒中复发率较低。
CICAO后的影像学检查及代偿评估单纯的影像闭塞只是一个表象，其背后还有脑循环代偿和组织灌注，精确的诊断和治疗的依据有赖完整的检查评估，主要包括两大类，即血管检查和组织灌注评估。
血管检查：主要有数字减影血管造影（DSA）、CT血管造影（CTA）、超声、磁共振血管造影（MRA）。（1）DSA是诊断的金标准，对判断闭塞血管长度、闭塞残端形态、远端反流情况、代偿情况及血流速度等有明显优势，但其属于有创操作，且花费高，临床应用受限；（2）CTA的准确度仅次于DSA，能够较清晰获得闭塞长度及一级代偿的情况，甚至对闭塞血管的走形判断优于DSA，临床应用广泛；（3）超声作为颈动脉疾病的筛查工具，具有无创、经济、操作简便等优点，临床应用广泛，在判断管腔内容物的性质、管壁结构的完整性方面有优势，但超声仅能探测到颈段近端血管，对远端及颅内情况无法辨别；（4）头颈部MRA检查时间长、需要对比剂、准确度不高，临床应用较少；（5）磁共振血管壁成像技术(黑血成像)分析血管壁情况可提供更多关于颈动脉颅底以上的信息。
脑组织灌注评估：主要检查手段有PET、氙-CT（XeCT）、CT灌注成像（CTP）及MR灌注成像。（1）PET采用放射性核素氧吸入法定量精确测定脑血流灌注（CBF）、血容量（CBV）、脑氧代谢率、氧摄取指数（OEF）等，其中OEF是检测脑血流量的金标准。（2）Xe-CT是吸入无放射性氙气作为定量检查脑血管流的标志物，其准确度与PET相近，但因核素及氙气来源和设备受限，PET及Xe-CT检查目前仅在国内少数单位开展。（3）CTP是目前应用最为广泛的脑血管动力学评估技术，有CBF、CBV、MTT和TTP4个参数。早期可出现MTT及TTP延长，由于局部流入及流出血流延迟导致局部CBV升高，后期出现CBF下降。目前多采用与健侧对比的半定量技术。（4）磁共振灌注采用注射对比剂或者自旋标记技术，与CTP相近。
★共识推荐意见★：（1）影像诊断首选无创检查；（2）对于可能需要外科干预的病例，血管评估应综合颈动脉超声、头颈部CTA、DSA，怀疑远端颈动脉病变时可行磁共振斑块分析（VPD）检查；（3）患者应进行脑组织灌注评估，选择CTP、MR灌注成像或PET评估。
CICAO后的治疗方案选择CICAO后的治疗很多，可以选择药物治疗、颅内外搭桥，血管再通治疗（介入治疗、CEA，或复合手术），究竟应该如何选择？选择依据是什么？
1.药物治疗
对于慢性颈动脉狭窄的药物治疗是联合抗血小板聚集、降脂、控制其他动脉粥样硬化危险因素的综合治疗，这是一种基础治疗。
★共识推荐意见★：（1）无症状者无需特殊治疗，但应规范控制动脉粥样硬化危险因素；（2）有症状者应积极进行抗血小板聚集、降脂治疗，同时控制动脉粥样硬化危险因素，无禁忌证情况下建议于发病3个月内进行双抗，之后长期单抗血小板聚集治疗。
2.颅内外搭桥
对于存在严重血流动力学障碍的症状性CICAO患者，颅内外搭桥治疗可能改善脑组织血供、降低卒中复发率，但其安全性和有效性仍存在争议。
★共识推荐意见★：（1）对于存在明显血流动力学障碍、药物治疗无效的CICAO患者，可尝试颅内外搭桥治疗，但效果不确切；（2）颅内外搭桥治疗CICAO应在有搭桥资质的中心，由经验丰富的医生主持手术。
3.血管再通治疗
血管再通是一种积极的治疗，目的是恢复血流，改善组织灌注；但其中也蕴含着一定的风险，如高空走钢丝，需要医患的相互信任，需要慎重的评估与选择，在开通利弊之间做好平衡。血管再通可能恢复脑组织血供，存在血流动力学障碍的CICAO患者可能从中获益。但再通治疗往往操作困难、再通率不理想，选择合适的病例才能使患者获益更大。
目前决定手术成功与效果的因素包括：（1）反流位置，反流至后交通及以上、反流至眼动脉、反流至床突段、反流至海绵窦段、反流至岩骨段及以下，成功率依次上升；（2）闭塞时间也是另一个关键因素，研究显示闭塞时间越长开通成功率越低，真正的血管闭塞时间往往难以准确判断，目前临床多根据临床症状及影像学检查推测闭塞时间；（3）血管闭塞后随着时间延长，血栓可能延续、血管内血流减少后血管壁塌陷、闭塞段纤维化，从而导致术中导丝通过时更难找到真腔以及更容易出现夹层。原始闭塞点也是影响开通成功的因素，闭塞点位于颈段的成功率高于远端闭塞者。
★共识推荐意见★：（1）有血流动力学障碍的CICAO患者可能从血管再通中获益；（2）CICAO血管再通术前应进行包括颈动脉超声、CTA、DSA、磁共振斑块分析等综合评估，以预判手术成功率、围术期风险、远期再闭塞率等；（3）闭塞远端在床突段及以上的非局限闭塞者的成功率低、并发症多、远期再闭塞率高，不建议尝试血管再通；（4）无血流动力学障碍的CICAO不建议血管再通；（5）闭塞段在床突段及以上的局限闭塞或床突段以下的长阶段闭塞，经评估成功率高的可尝试血管再通治疗。
4.手术选择
血管再通手术根据病变特点不同可选择不同的治疗方案。（1）对于病变局限于颈内动脉起始段者，单纯颈动脉内膜剥脱术（CEA）是最好的选择。（2）对于闭塞段在岩骨段以下者，CEA联合取栓球囊导管有较高的成功率及手术安全性。（3）CEA治疗CICAO的开通成功率、手术安全性在可接受范围内，适用于闭塞段较短的颈动脉下端闭塞。（4）单纯介入治疗对于对床突段以下闭塞病例的开通成功率高、安全性好。（5）而对于床突段以上的局限闭塞，介入治疗可能是血管再通治疗的唯一选择。（6）血管内治疗总体开通成功率为61％~69％，主要并发症为12.2％，其中反流至床突段以下者的成功率为89％、并发症为0、1年再闭塞率为0。（7）长节段闭塞血栓负荷量大，导丝通过较长的陈旧血栓到达颅内段时往往操控性下降，降低了开通率。另外较长的血栓可能需要更多的支架贴覆于血管壁，增加了术中及术后发生血栓的风险。单纯CEA很难开通血栓延长至颅内段的长节段闭塞。（8）对于闭塞远端在海绵窦段或更远的病例，单纯血管内治疗仍存在较大限制，而联合颈动脉切开、远端拉栓、颅内支架成形术的复合手术对于长节段闭塞可能是一种可行的手段。
目前复合手术治疗CICAO仍处于探索阶段。尽管现有的病例显示了较理想的效果，但仍存在一些问题，如手术医师技术及医疗机构条件均受限制；手术操作复杂，可能面临介入与外科手术的双重风险等。
★共识推荐意见★：（1）颈内动脉岩骨段以下的CICAO首选CEA，术中可联合使用取栓球囊导管拉栓；（2）术前影像学评估考虑原始闭塞段在岩骨段以上的，无论闭塞长短均建议行单纯介入治疗；（3）CICAO闭塞段自起始段至岩骨段以上的长节段闭塞可考虑复合手术或单纯介入；（4）术前评估认为原始闭塞段在颈动脉起始段的CICAO，手术均建议安排在复合手术室。
CICAO开通术的风险及应对措施CICAO开通术是一种有创性手术，也存在一定的手术风险。手术风险，其实是与手术相伴生的，无法做到绝对控制。
1.围术期及随访管理
血管再通手术常见的并发症有以下几种：术中血栓脱落；术后高灌注出血（血压控制是关键）；手术相关的低灌注梗塞等；再通血管远期闭塞；研究显示闭塞至床突段及以上患者的再闭塞率高，而至床突段以下者再闭塞率低。
★共识推荐意见★：（1）血管开通手术建议在全麻下进行，由神经专科麻醉医师负责麻醉监护；（2）术中成功开通前血压不应低于患者术前基础血压；（3）成功开通后应严格控制血压，若不合并其他脑血管狭窄，可将血压降至患者基础血压的20％或收缩压于mmHg以下；（4）若术后出现严重高灌注烦躁，应给予镇静治疗；（5）长节段闭塞开通术中若使用支架较多或术后即刻管壁不光滑，术后建议静脉应用替罗非班1～2d；（6）开通成功的患者建议出院前复查颈动脉超声，出院后3个月建议复查CTA，CTA无法判断时可行DSA复查，以后每隔半年复查颈动脉超声。
2.手术资质要求
因为血管再通非常规手术，手术难度大、术中发生不可预知情况多、手术风险高，因此对术中资质、手术室配置要求高，因此对手术及术者有明确的手术资质要求。
共识推荐意见：（1）建议在配备复合手术室的中心开展；（2）术者熟练掌握神经介入技术，并具有神经外科或血管外科经验。
卢旺盛教授
医院介入科
卢旺盛，男，副教授，副主任医师，医学博士。年10月1日出生。先后就读于原第三军医大学、原第二军医大学，并取得博士学位，并于年从原第医院博士后流动站出站，曾作为访问学者在医院（RWTH）学习。从自年开始从事神经外科至今，一直在临床一线工作。擅长介入治疗；立体定向功能神经外科；机器人辅助立体定向技术治疗脑血肿等。担任中国老年学学会心脑血管病专业委员会委员、全军神经外科学会脑血管病分会委员等；担任《中华外科杂志》杂志青年编委等。年，“远程无框架脑外科机器人系统”获国家机械工业部科技进步一等奖。发表论文40余篇，其中SCI收录14篇，SCI论文第一作者6篇。主编专著《急性脑卒中血流重建治疗策略》等。
卢旺盛赞赏
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本文编辑：佚名
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