一、头面部

广义的头面部痛指整个头面部的疼痛,包括额、颞、顶、枕部和颜面部,甚至牵涉到颈部,它是临床上最常见的疼痛之一,女性发病率明显高于男性。狭义的头痛指头颅上半部及眉弓以上至枕部以上的疼痛。头面部痛可能是一过性症状,或是其他疾病的伴随症状,但也可能是一种独立的疾病。

头面部痛按其程度分为轻、中、重度,按其病程又分为急性、亚急性、慢性,这种分类对疼痛的诊断和治疗有一定的指导意义。这类疾病中常见的有:

(一)偏头痛

该病是一种发作性疾病,间歇期无任何症状。该病反复发作,多数病人有家族史。疼痛程度、发作频率及持续时间因人而异,疼痛一般为单侧,少数病人为两侧。典型发作有视觉异常及自主神经功能改变,如恶心、呕吐等先兆症状,称为先兆性偏头痛,有人称其为“呕吐性头痛”,有些病人则无先兆症状。

1、病因及病理生理

确切的病因及病理生理尚不清楚,但近年来的观点认为主要是血管和神经两方面的因素。

(1)血管及神经功能异常Wolf提出偏头痛的分期与血管功能异常有关。头痛前期为脑血管收缩,头痛期为血管扩张,延迟性头痛如头皮压痛、动脉周围水肿、疼痛性质为持久性钝痛。继此之后的后期头痛为持续性,可能是头颈部肌肉持续性收缩的结果。近来用多普勒观察偏头痛发作期间脑血流的变化和上述结果是一致的,但有人观察到无先兆症状的偏头痛脑血流是正常的。

(2)生化改变偏头痛发作可引起许多生化方面的改变。发作早期即有去甲肾上腺素(NE)升高和血小板聚集现象。偏头痛发作时5-HT释放增加,当耗竭时血管扩张。5-HT可使动脉收缩,刺激大脑中枢产生某些自主神经功能紊乱,如呕吐、视觉异常等,此外它还可加重血小板聚集。

有人认为内源性阿片样物质的镇痛作用是通过5-HT能神经调节的,偏头痛亦与内源性阿片样物质有关。如:偏头痛发作时脑脊液内脑啡肽减少,而缓解期正常。

(3)内分泌因素

偏头痛发病的男女之比为2:1。女性病人中约60%与月经有关。青春期女性发病率较高,许多于月经初潮时发病可能与体内激素变化有关。

(4)遗传因素

本病与遗传因素有关,偏头痛有家族史者占病人的91%。

(5)其他

某些过敏因素可诱发偏头痛,某些食物如巧克力、乳酪、鸡蛋、脂肪、茶叶、咖啡、酒等也可诱发。

情绪的变化如焦虑、紧张、抑郁、疲劳、失眠及强光、噪声等均可诱发。

2、临床表现

(1)先兆症状

1)视觉异常:典型偏头痛病人几乎均有视觉异常。发作时视野中心有发亮光点,其边缘为彩色或锯齿样闪光,甚至出现城堡样光谱,亮点边缘以内视觉消失,严重时出现象限性偏盲、同侧偏盲或管状视野。一般持续15~30分钟,然后消退。少数病人有暂时性全盲或永久性视野缺损。

2)躯体感觉异常:属于皮层感觉障碍,一般影响肢体或其他较局限部位,为针刺或麻木感,也可见于口唇、舌及面部,持续约15~30分钟。感觉异常发生稍迟于视觉异常,也可单独发生,及少数病人有味、听幻觉。

3)运动障碍:肢体发生感觉异常后,可继发有乏力或轻瘫,主要见于上肢,也可发生偏瘫,即家庭偏瘫型偏头痛。眼球运动肌神经麻痹称为眼肌瘫痪性偏头痛。少数病人可表现有暂时性失语或癫痫样抽搐。

4)自主神经系统功能紊乱:病人疼痛发作前、发作中和发作后均可能有该系统的异常,如情绪高涨或低靡、眩晕、出汗、皮肤苍白、恶心呕吐等。心血管系统可表现为心率快、血压高等。

(2)头痛头痛多为钻刺样疼痛或搏动性疼痛,首先位于一侧太阳穴,然后扩展到整个一侧头部,低头及体力活动使疼痛加重。一般疼痛经历数小时,严重者可持续数天。虽经治疗,偏头痛仍持续超过72小时者为偏头痛持续状态。

3诊断

根据临床表现,临床诊断一般具备以下5条中的2条以上者即可。①一侧性头痛;②恶心、呕吐;③有视觉或其他神经功能障碍;④有偏头痛家族史;⑤有情绪异常或过敏史。但应作脑电图及头颅CT检查以排除其他器质性疾病。

4治疗

(1)药物治疗主要用于发作性偏头痛的止痛。

1)阿司匹林:是广泛应用的药物,阿司匹林可防止血小板聚集,干扰5-HT释放。于头痛早期应用0.3~0.6g,每日3次。

2)血管收缩剂:①麦角胺:可口服、舌下、肛塞或肌内注射及雾化吸入用药。麦角胺咖啡因在头痛发作早期应用每次半片至一片,30分钟不缓解可再服一片,每周最大剂量10片;②酒石酸麦角胺:每次肌内注射及皮下注射0.25mg,必要时1小时后可重复一次,每次总量不超过1.5mg,每周总量不超过4mg。不良反应有恶心、呕吐、指趾麻木、胸骨下压迫感。高血压、冠心病、周围血管疾病及严重肝、肾功能不全病人及孕妇禁用。

3)如果头痛剧烈,用上述药物不能缓解,可肌肉注射哌替啶50mg,,及安定10mg。胃复安和枢复宁也可选用。目前一种新药英明格,它为5-HT1D受体激动剂,是最有效的控制偏头痛发作的药物。该药起效快,有效率高、副作用较轻的优点,但价格昂贵。

(2)星状神经节阻滞

(二)紧张型头痛

紧张型头痛系由多种精神因素所致的持久性头部肌肉收缩型头痛,又称肌收缩型头痛、应激型头痛、持发性头痛及心因性头痛。许多流行病学调查结果显示紧张型头痛的发病率高于或近似于偏头痛。紧张性头痛发病无显著性别差异,一般以30岁左右发病较多,起病缓慢,病人记不清具体发病时间。

1、病因与病理生理

慢性紧张型头痛的发生可能与头颈部肌肉收缩引起肌肉疼痛有关,其机制包括:(1)局部刺激的冲动通过传入大脑,再通过运动神经达到肌肉引起肌肉收缩;(2)肌肉收缩的冲动上行到达丘脑而感知到疼痛;(3)丘脑脑干网状结构的下行冲动激活γ传出系统使肌肉持续性收缩;(4)肌肉收缩的冲动通过但突出直接传至下行运行神经元,是其发放冲动增加,造成肌肉持续性收缩。

精神因素如焦虑、紧张可引起紧张性头痛,是中枢对疼痛感觉的抑制功能减弱的结果。但是精神因素对机体的影响是多方面的,其与头痛的具体关系如何,尚无定论。

2临床表现

慢性发病,在早晨发作,下午最重,无明显缓解期。双侧界限不明显的头痛多在额颞部、枕部,严重者整个头部甚至牵涉到颈部及肩背部。疼痛性质为钝痛、涨痛,头部有压迫感或紧缩感。对活动无影响。

有的病人伴有精神紧张、抑郁或焦虑不安。

体格检查一般无阳性体征,病人有时有斜方肌或后颈肌肉压痛。

3诊断

(1)发作性紧张性头痛

1)以前至少有10次头痛发作符合以下2、3项标准,头痛发作时间每年少于天,每月少于15天。

2)头痛持续30分钟至7天。

3)至少具有下列2项疼痛特点:性质为压迫或束缚感(非搏动性);程度为轻、中度(可能影响活动,但不限制活动);双侧头痛;上下楼梯或类似的日常活动不加剧疼痛。

4)具有下列2项:无恶心、呕吐(可能存在厌食);无怕声、怕光或只有其中一项。

5)通过病史、体检及神经系统检查排除其他疾病。

(2)慢性紧张型头痛

1)平均头痛频率在六个月中,每月15次或每年超过天。

2)符合发作性紧张性头痛的诊断标准。

紧张性头痛与偏头痛每次均可持续数小时至72小时,两者均可为双侧,但偏头痛疼痛剧烈,体力活动可加剧疼痛,发作时伴有恶心、呕吐,对声、光敏感。

4、治疗

(1)药物治疗

1)非甾体类抗炎药:常用药物有阿司匹林、消炎痛栓、散利痛、布洛芬、瑞力芬、奥贝、万络、喜乐宝等,但应避免长期服用。

2)三环类抗抑郁药:阿米替林,开始每天25mg,睡前服,每3~4天增加25mg。多虑平25~50mg,每日3次。氯哌三唑酮50~mg睡前服,可增大到mg。

3)抗焦虑药:安定、利眠宁及巴比妥类药物。

(2)局部阻滞或神经阻滞对局部压痛点可用局麻药和强的松龙混合液注射,也可行枕大神经、枕小神经及星状神经节阻滞。另外,还可以应用针灸及生物反馈治疗。

(三)丛集性头痛

丛集性头痛在年以前称为“周期性偏头痛性神经痛”、“组胺性头痛”、“偏头痛性睫状神经痛”,认为它是一种偏头痛的变异,是一种血管性偏头痛。其特点是头痛发作有一个短暂的丛集发作期,伴有自主神经症状如结膜充血和流泪。

该病总的发病率为0.04%-0.08%。男性发病多于女性,男女之比为5:1。丛集性头痛可与任何年龄发病但首次发病常在20~40岁。

1、病因与病理生理

已观察到丛集性头痛在发作期及发作间期有眼内及角膜温度升高,出汗、流泪、唾液分泌和瞳孔改变,无症状侧的程度较有症状侧轻。通过多普勒、血管造影和MRI检查发现,在疼痛最严重时其颈内动脉狭窄。认为这是交感神经传出反射活动的结果,头痛发作时有心率变化甚至心律失常,受累侧眼动脉扩张,可能是自主神经中枢功能紊乱所致。此外还发现有褪黑激素(melatonin)、?-内啡肽(?-endorphine)和?-促脂素(?-lipotropin)24小时分泌周期的节律性发生紊乱等。

2、临床表现

丛集性头痛典型的特点是暂时性、呈丛集状发作,一般持续2周至3个月,间歇期一般为几个月至少14天。头痛大多数为单侧,少数可转移到另一侧。疼痛的部位在眼眶周围和颞部,也可扩展到颈部、上颌的牙齿,甚至到肩部。疼痛强度为剧烈的难以忍受的烧灼样、刀割样或针刺样锐性疼痛。病人常于夜间发作,在第一个快速动眼期突然痛醒。发作最短持续时间15分钟,一般为30~分钟。其发作次数大多数为每天1~2次,其范围为每周1次至每天8次。

头痛伴有明显的自主神经症状,如流泪、结膜充血、鼻塞、鼻溢、前额和面部出汗、瞳孔缩小、上脸下垂和眼睑水肿等,还有神经质的表现,脾气暴躁和有强迫他人的行为。酒、硝酸甘油和组胺可促使头痛发作。

3、诊断

诊断主要根据典型的临床表现及详细的病史,典型发作5次以上,并排除其他器质性疾病即可诊断,鉴别诊断主要与三叉神经痛、颞动脉炎和慢性半边头痛相鉴别。

4、治疗

丛集性头痛发作时疼痛剧烈,难以迅速止痛,对丛集性头痛的治疗,主要是预防其发作。一般来讲,凡是治疗偏头痛的药物均可应用。

(1)缓解单次发作,面罩吸入纯氧,流量7~10L/min,10~15分钟可使60%~70%病人疼痛缓解。

(2)酒石酸麦角胺或双氢麦角胺吸入对大约一半病人有效。口服或直肠给药由于酒石酸麦角胺起效慢,现已很少应用。

(3)鼻腔内点滴2%~4%利多卡因。

(4)英明格皮下注射是最有效的药物。6mg能使80%以上病人在15分钟内头痛缓解。

对丛集性头痛的预防性治疗应用的药物有以下几种:

(1)碳酸锂:开始时小剂量0.g,每日3次,逐渐增加到每日0.9~2.0g。其血浆浓度达0.7~-1mmol/L即有效。

(2)二甲麦角新碱:每天剂量尽可能小,一般为3~4mg/d。

(3)酒石酸角胺:2~4mg/d口服。

(4)钙通道阻滞剂:异搏定40mg/次,每日4次,或尼莫地平20~40mg/次,每日3次,一般连续应用4周才能起效。

(5)苯噻啶或消炎痛对部分病人有效。此外还有丙戌酸钠。

(6)皮下注射皮质类固醇激素。

(四)三叉神经痛

三叉神经痛(trigeminalneuralgia)又称痛性痉挛或痛性抽搐(ticdouloureux)。是三叉神经一支或多支分布区的典型神经痛。其特点是:发作性疼痛,每次发作持续时间为若干秒或数分钟,间歇期无痛或仅有轻微钝痛,面部可有触发点(triggerpoint)或触发带(triggerzone),疼痛局限于一侧三叉神经区,不超过中线;一般无感觉减退或过敏。

三叉神经痛分原发性和继发性两类。原发性三叉神经痛又称特发性三叉神经痛,是指无明显病因的三叉神经痛,但现已知道常常是三叉神经受血管压迫所致,也有三叉神经系统的损害。而继发性三叉神经痛主要由多发性硬化和脑肿瘤所致。

三叉神经痛老年人多见,青年人很少见。本病与遗传、种族关系不大。

1、临床表现

(1)疼痛特点突然发作突然停止,发作前无任何先兆,发作间期无疼痛。疼痛极为尖锐,如电击、刀绞、火烧、撕裂样、针刺样等。病人表情极为痛苦,常以手捂面,每次发作数秒至1-2分钟。间歇时间不等,因病情发展,发作次数增加,严重时每分钟发作数次,夜间安静时发作次数减少。

(2)疼痛部位疼痛部位仅限于三叉神经分布区内,且不超过正中线,即为单侧三叉神经痛,双侧发病者占病人的3%,一般一侧发作间隔数年后出现对侧发作,但每一次发作未见双侧性的。除三叉神经分布区外,少数病人疼痛可扩展到面神经、舌咽神经和迷走神经分布区。

第Ⅱ、Ⅲ支同时受累最多见,最少见的是Ⅰ、Ⅲ支同时受累,病变可位于三叉神经的某一支或二、三支同时受累。第Ⅱ支发病超过病人的44%,第Ⅲ支占35%,第Ⅰ支占19%。

总之,三叉神经以第Ⅱ支为中心,单独第Ⅱ支或第Ⅱ支合并其他支占所有病例的75%以上。

(3)触发点或触发带它并非整个分支分布区,常仅一小块或一点,是指对触发带某些特殊的非伤害性刺激诱发三叉神经痛发作.如触摸面部、咀嚼、谈话、吞咽、刷牙、漱口、面部皮肤受风、受凉等。

触发点位于疼痛的同侧,但可在三叉神经痛的不同支区。极少数触发点在三叉神经分布区外或对侧,也可能在上颈区、头皮等。刺激触发带可诱发疼痛发作,使病人日常生活受到很大影响,如病人不能刷牙洗脸,位于头皮不能梳头洗头,若吞咽、咀嚼诱发疼痛,长时间可影响病人热量的摄入。另外,情绪的变化和应激状态,也可诱发疼痛发作,并使疼痛程度加重。

(4)间歇发病多数三叉神经痛为间歇发病,其间隔数月或数年不等,每次复发总是在同一区域,但疼痛范围可能扩大。

(5)伴随症状可伴随自主神经功能紊乱,如流泪、流涎、颜面潮红等。

2、诊断及鉴别诊断

病人发病年龄多在40~50岁以上,根据上述三叉神经痛的特点,诊断不难。另外,神经系统检查无异常。要注意与其他疾病相鉴别:

(1)继发性三叉神经痛的疼痛多为持续性疼痛或阵发性加重,病人可有相应分布区感觉减退、角膜反射及听力减弱等,CT、MRI有助于检查原发病灶。

(2)非典型面部痛头面部疼痛与神经分布无关,呈持续性,位置深且不易定位。多见于年轻女性。

(3)颞颌关节痛与颞颌关节咬合运动时发生疼痛,但疼痛可能为持续性,程度较轻,局限在耳前,关节处可有压痛。

(4)丛集性头痛为短暂发作性头痛,同时伴有自主神经功能紊乱。但疼痛位于眼眶附近,且疼痛为持续性,每次发作至少半小时以上。

(5)舌咽神经痛舌咽神经痛与三叉神经的疼痛特点相似,触发点及诱发因素可混淆不清。并且二者可合并存在,舌咽神经痛合并三叉神经痛者为病人的11%~32%,二者疼痛可同时发作或前后发作。但两者疼痛部位不同,必要时做地卡因试验。

3、治疗

(1)治疗原则治疗有多种方法,但每种方法都有一定局限性且复发率高,应进行选择,做好长期治疗的准备。初发病历及病史短、症状轻的病例或其他方法治疗后还遗留轻度疼痛者,首先考虑药物治疗。神经阻滞方法应从末梢支开始,局麻药效果不佳或病史长、需反复阻滞或分支阻滞无效、症状重的病人需用神经破坏药或射频热凝。外科手术损伤大、副作用严重,复发率高,应慎用,现已应用较少。

(2)药物治疗药物治疗是三叉神经痛的主要治疗手段。

1)酰胺咪嗪:即卡马西平,此药可使2/3病人疼痛缓解。开始每天mg,每隔一天增加mg,直到mg/d,以此剂量维持1周,若疼痛不缓解,可增加到mg/d,最大剂量1.2~1.6g/d,再增加剂量效果不再增加。疼痛停止后,调小剂量维持。、酰胺咪嗪应至少每8小时用药一次,以维持稳定的用药浓度。

酰胺咪嗪的副作用包括胃肠道刺激、共济失调、头晕、嗜睡、骨髓抑制和肝功能异常。约25%病人出现不能耐受的副作用。

2)苯妥英钠:即大仑丁,它是治疗三叉神经痛的二线药物,约25%的病人获得满意效果。有效的血药浓度15~25ug/ml。最初应用每次mg,每日2次,3周内逐渐增加到~mg,即可达到有效血药浓度。如果疼痛无缓解应停药。副作用包括:眼球震颤、共济失调、白细胞减少、肝功异常、骨质疏松等。

3)其他药物:氯苯氨丁酸是一种较新的药物,开始剂量5mg/d,每两天增加5mg,一直到疼痛缓解或出现毒性反应,最大剂量80mg/d。疼痛缓解后应逐渐减量,不能突然停药,特别是老年人。

(3)神经阻滞

根据疼痛所分布的区域,采用相应的神经阻滞:

(1)第Ⅰ支:眶上神经阻滞、滑车上神经阻滞;

(2)第Ⅱ支:眶下神经阻滞、上颌神经阻滞。

(3)第Ⅲ支:頦神经阻滞、下牙槽神经阻滞、下颌神经阻滞。

半月神经节阻滞:如果两支以上同时发病者,首先阻滞症状严重的一支或首先发作的一支,或交替进行,Ⅱ、Ⅲ支并发或3支同时发作者可行半月神经节阻滞(见后)。

病史短、症状较轻的病人,可用局麻药反复阻滞。而病史长或症状严重者单用局麻药效果差,应改用神经破坏药。

总之,神经阻滞对缓解三叉神经痛效果确切,有些操作技术难度大,要求注药一定要准确无误,但疼痛复发率也比较高,存在一定的并发症。

(4)射频热凝术

射频热凝术可调节温度以控制破坏的范围和程度,一般50℃可产生较重的感觉减退,70℃痛觉消失,加热至70~75℃后传导痛觉的Aγ及C纤维变性,而粗纤维可以保留。术后痛觉消失,触觉保持良好,可以避免角膜溃疡等并发症。本法短期疗效达90%以上但远期效果不理想,复发率6%~53%,也可产生角膜炎、角膜反射消失、感觉异常等并发症。除半月神经节外,射频也可用于末梢神经或只损毁三叉神经感觉根。

(5)外科治疗

顽固性三叉神经痛,药物治疗及上述治疗方法无效,或出现了不能耐受的副作用时,可考虑外科治疗。

(五)舌咽神经痛

典型的舌咽神经痛分布在舌咽区,该病常有迷走神经参与,故有人也称其为迷走舌咽神经痛。疼痛特点与三叉神经痛相似,两者偶可并发,但其发病率只有三叉神经痛的1/702。

中老年发病率高,男女发病无差别。左侧发病高于右侧,偶有两侧同时发病者。

1、病因

绝大多数病人被认为有血管对神经的压迫。颅内外肿瘤、蛛网膜炎及附近组织的炎症,茎突过长均刺激和压迫该神经。神经中枢运动性冲动下行时,在损伤部位形成运动-感觉假突触,所以咽部运动如吞咽、咳嗽、说话可触发疼痛。

舌咽神经经颈静脉孔入颅,其部分传入冲动可通过弧束到达迷走神经背核,有纤维终止于三叉神经脊束核,所以舌咽神经痛可能累及迷走神经和三叉神经。

2、临床表现

绝大多数病人突然发病,为剧烈疼痛,电击样、针刺样、刀割样、烧灼样,为典型的神经痛。每次发作时间持续数秒至几分钟,轻者每年发作数次,重者每天可发作数十次。

疼痛部位主要位于舌底部、咽部、扁桃体窝,可放射到耳、下颌角和上颈部。

某些非伤害性刺激如吞咽、打哈欠、说话、咳嗽可触发疼痛。舌根、软颚、咽部及外耳道可能是触发带。触发带均位于病变的同侧。而触摸面部皮肤不会触发疼痛。

疼痛发作可伴随其他系统的症状。舌咽神经痛对心律和血压有一定的影响,所以某些病人出现晕厥、心律不齐、心动过缓、心脏停搏及癫痫发作。此外还可能出现自主神经功能改变,如低血压,唾液及泪液分泌增多、局部充血、出汗、咳嗽。

3、诊断

根据典型的疼痛性质、疼痛部位,不难诊断。非典型病例可用丁卡因试验:用10%丁卡因溶液喷涂在扁桃体及咽部,疼痛停止并维持1~2小时,做正常饮食、吞咽不再触发疼痛作为丁卡因试验阳性。舌咽神经痛的病人此试验阳性率高达90%。

舌咽神经痛的疼痛性质和三叉神经痛一样,可根据其疼痛部位及触发因素不同进行鉴别。但有报道有11%~32%的舌咽神经痛病人合并患有三叉神经痛,两种神经痛可同时发病或先后发病,其间隔可达几年至十余年。两者发病均在同侧,主要合并Ⅱ支或Ⅲ支三叉神经痛。

4、治疗

(1)药物治疗舌咽神经痛的治疗药物和三叉神经痛相同,主要是苯妥英钠和酰胺咪嗪而一般镇痛药物无效。药物治疗有效率约为50%。少数病人疼痛完全缓解,但复发率较高。

(2)神经阻滞局部神经阻滞主要使用丁卡因或利多卡因咽喉部表面喷洒,可使疼痛停止。舌咽神经阻滞是一种常用的治疗舌咽神经痛的有效方法。神经破坏药在临床上未广泛应用,有损伤周围神经和血管的可能,并可引起心血管及咽部并发症。

(3)外科方法

1)微血管减压术:枕骨下开颅探查舌咽神经,有血管压迫者,使其松解使疼痛停止,无神经功能的丧失。

2)颅内切断舌咽神经及迷走神经分支:为外科治疗应用最多、效果最好的方法,但术后存有不同程度的吞咽困难,甚至有因术后并发症死亡的报道。

3)射频热凝术:经皮射频热凝术是在X线透视下,经颈静脉孔对咽下神经节进行电凝。可能发生声带麻痹。因报道病例较少,其最终效果尚须进一步评定。

舌咽神经阻滞适用于舌咽神经痛经口服药物治疗效果不好的病人。伴有严重心肺疾患、高血压、糖尿病病人慎用此方法,局部或全身有感染征象者当属禁忌。

二、颈肩部及上肢疼痛

(一)颈椎病

颈椎病,又名颈椎综合征、颈肩综合征、颈肩手综合征。主要是由于椎间盘退变导致上、下椎体边缘关节突骨赘形成,刺激颈脊神经根、脊髓、椎动脉、咽后壁、及食管周围软组织引起的一系列复杂的症状,所以颈椎病是颈椎退行性脊柱病的简称。若颈椎仅有骨质增生和椎间隙变窄,而无神经、椎动脉等软组织受压的症状则不叫颈椎病,仅叫颈椎退行性关节炎或骨性关节炎。颈椎病是年龄较大者的常见病,40岁以上者占80%。男女之比为3:1。

由于颈椎解剖结构的特殊性,病理改变也有特点:单纯椎间盘突出者较少见,仅占5%左右;最常见的改变是骨质增生,尤其是钩椎关节骨刺形成。后者往往是造成颈神经根与椎动脉受压的主要原因。有时椎体后缘骨赘形成并突入椎管可压迫脊髓。此外,某种程度的发育性的椎管狭窄(前后径12~14mm),对颈椎病的发生也有较大的影响。近年来发现,此种异常并不少见。在此基础上,一旦发生颈椎退行性变,即使程度较轻,也可引起严重的临床症状。

1、临床表现

根据受压部位、组织及所表现的临床症状的不同,可将颈椎病分为以下六种类型:

(1)颈型颈椎病(肌肉韧带关节囊型)本型最常见。

1)症状:颈项部疼痛常常是颈椎病的首发症状,病程较长者可有颈硬及异常响声。由于颈椎退变,使椎间盘纤维环、韧带、关节囊及骨膜等神经末梢受刺激而产生颈部疼痛及反射性颈部肌肉痉挛。疼痛多由于睡眠时头颈部的位置不当、受寒或体力活动时颈部突然扭转而诱发。故疼痛常在清晨睡眠后出现,一般呈持续性酸痛或钻痛,头颈部活动时加重。

2)体征:体检可见头向患侧倾斜,颈生理前凸变直,颈肌紧张及活动受限。患部常有明显的压痛点,如肌腱附着点、筋膜、韧带及颈椎棘突等。一般无神经功能障碍的表现。

3)X线检查显示轻度或中度颈椎退变。

(2)神经根型颈椎病

1)症状:多在中年以后发病,呈间歇性病程。突出的症状为颈部神经根性钻痛或刀割样疼痛,可由颈神经根部呈电击样向肩、上臂及前臂乃至手部放射,其部位多局限于一侧的单根或少数几根的神经根分布区内。

2)体征:发作期常见病人颈部强直、活动受限、颈椎生理前凸变小,重者头部处于强迫位,最有诊断意义的是相应颈横突尖部有放射性压痛。

3)辅助检查:X线检查显示颈椎生理前凸变浅、消失甚至反曲,病变椎间隙变窄,钩椎关节骨刺形成,椎间孔变小,偶有椎体滑脱等改变。

(3)颈椎病

1)症状:本型较少见,发病常呈慢性经过,但有时也可急性发作。主要症状为缓慢进行性的双下肢麻木、发冷、疼痛、走路不稳、踩棉感、发抖及肌无力等。病变的好发部位为下颈段脊髓,相当于颈5-6和颈6-7椎间隙水平,约占90%,且主要损害脊髓腹侧的正中偏某一侧。

2)体征:颈椎活动受限,颈部棘间隙、棘旁及横突尖部常有压痛点。

3)影像学检查:颈椎平片大多有颈椎病的特征性改变,CT或MRI:可清楚显示颈髓受压的情况和部位。

(4)椎动脉型颈椎病

椎动脉型颈椎病又称椎动脉压迫综合征,是椎动脉及椎动脉交感神经丛(椎神经)受损而产生的同一综合征。引起本综合征的最主要原因是颈椎退行性变。

1)症状

①头痛:呈发作性出现,持续数分钟、数小时乃至更长,偶尔也可为持续性痛而阵发性加剧。疼痛主要位于一侧的颈枕顶部,多呈跳痛(波动性痛)、灼痛性质,或常伴有患区酸胀等异样感觉。发作时常由颈后部开始,迅速扩至耳后及枕顶区,有时向眼眶区和鼻根部放射。有时发作时可出现眼前一阵发黑或闪光等先兆,并在疼痛剧烈时有恶心、呕吐、出汗、流涎以及心慌、胸闷、血压改变等自主神经功能紊乱的症状。个别病例头痛发作时可伴有面部、硬腭、舌或咽喉部的疼痛、麻木、刺痒或异物感等,因此种头痛与偏头痛的表现颇为相似,故有颈性偏头痛之称。

②眩晕:为本综合症的最常见症状。其性质可呈旋转性,也可呈一般性眩晕。

③耳鸣和听力减退

④视觉症状:主要由于大脑后动脉缺血所致。其表现常为发作性视力减弱,眼睛暗点、闪光,视野缺损,偶有复视、幻视等。

⑤其他症状:少数病人可有发作性意识障碍。另有个别病例可突发四肢麻木、无力而跌倒,但神智很清楚,并能很快爬起来继续活动。

(2)体征:①椎动脉走行投影处压痛;②类似颈型颈椎病的体征。

(3)辅助检查:X线检查常见颈椎明显增生、尤其是横突孔处;MRA可见一侧或双侧椎动脉狭窄或变形;CT常无阳性发现。

(5)交感神经型颈椎病

本型颈椎病,是颈椎发生退变而使颈部交感神经受到直接或反射性刺激所致。其症状表现极为复杂,且累及的范围也特别广泛,可包括患侧的上半部躯干、头部及上肢,即交感神经分布的所谓“上象限”区

1)症状:常见的症状有疼痛和感觉异常、腺体分泌改变和营养障碍,以及内脏功能紊乱等,并且这些症状往往彼此搀杂发作。

2)体征:同颈型颈椎病,但常有心率增加,早搏等循环系统的体征。

3)辅助检查:ECG检查一般正常。脊柱X线检查常示颈椎或上胸椎退行性改变。

(6)混合型颈椎病

上述两型或两型以上症状体征并存者可诊断为混合型颈椎病。

2、诊断与鉴别诊断

根据症状、体征及辅助检查一般不难诊断,但需要与枕神经痛、美尼尔病、锁骨下动脉逆流综合症及肩周炎鉴别。

3、治疗

颈椎病的治疗目前以保守疗法为主。主要措施包括:

(1)镇痛液注射:根据颈椎病的不同类型,将镇痛液分别注入病变部位的硬膜外腔、钩椎关节、横突、关节囊、黄韧带、棘间韧带、项韧带以及病变肌肉;对合并自主神经功能紊乱者可加用星状神经节阻滞;对椎间盘突出明显者可行胶原酶溶盘术。

(2)手法矫治:在上述两个步骤的基础上,对引颈试验阳性者实施轻柔、安全的手法矫治。针对病症,或按摩推拿,或旋转复位,或兼而施之。

(3)理疗或器具治疗:根据需要,进行适宜的局部理疗及颈椎牵引和固定,每次30分钟,每日1~2次,以病人感觉舒适为宜。

(4)药物治疗:在整个治疗期间,配合应用舒筋活血、改善微循环及消炎止痛的中、西药物,如丹参注射液、-2注射液静脉给药,颈复康或非甾体类消炎镇痛药口服,也可应用局部消炎涂擦剂。

(5)小针刀疗法:在注射后局部无痛条件下,用针刀切碎痛性硬结,切割肥厚的黄韧带扩大椎管,切开关节囊行关节腔减压,扩大椎间孔,松解粘连的神经根。应当强调实施操作的医生必须熟悉解剖,对针刀的前端及其周围是何组织和结构必须了如指掌,确保定位准确否则将引起严重后果。

对脊髓受压明显、伴椎管狭窄(矢状径10mm)、后纵韧带钙化或黄韧带骨化等病变者,仍需行开放手术治疗。

(二)肩关节周围炎

肩关节周围炎简称肩周炎,因多发于50岁左右的中年人,又称“50肩”。肩周炎不是独立的疾病,而是由肩关节周围肌肉、肌腱、滑囊和关节囊等软组织的慢性炎症、粘连引起的以肩关节周围疼痛、活动障碍为主要症状的症候群。

1、病因与病理

本病的发生主要与肩关节退行性病变、肩部的慢性劳损、急性外伤、受凉、感染及活动减少有关。颈椎病所造成的肩部神经营养障碍也可能是一种致病因素。

肩关节系人体活动范围最大的关节,且肱骨头较关节盂大3倍,又因关节的韧带相对薄弱,稳定性很小。所以稳定肩关节的周围软组织易受损害。肩关节的关节囊薄而松弛,虽然能够增加关节的灵活性,但易受损伤而发炎。肩关节囊的外侧为肩峰,前方是喙突,喙肩韧带和喙肱韧带形如顶盖罩在关节之上,也易受损伤而发炎,加之退行性病变,导致顶盖变薄、钙化、断裂。在肩峰和三角肌下面的滑液囊有助于肱骨头在肩峰下滑动,使肩关节可以外展至水平面以上。当手臂经常作外展或上举活动时,肱骨大结节则与喙肩韧带不断互相摩擦,因而此处很容易发生劳损。肱二头肌从肱骨结节间沟的骨-纤维隧道穿过,容易发生腱鞘炎,并继发粘连性关节囊炎。

2、临床表现与诊断

肩周炎多发于50岁左右,40岁以下少见,女性多于男性(为3:1),左侧多于右侧,也有少数病例双侧同时发病,但在同一关节很少重复发病。其特点起病缓慢,多无明显的外伤、受凉史。病情进展到一定程度后即不再发展,继而疼痛逐渐减轻或消失,关节活动也可逐渐恢复。整个病程较长,常需数月至数年。但也有少数病例不经治疗则能自愈。

(1)症状

1)疼痛:初为轻度肩痛,逐渐加重。疼痛的性质为钝痛,部位深邃,按压时反而减轻。严重者稍一触碰,即疼痛难忍。平时病人多呈自卫姿态,将患肢紧靠于体侧,并用健肢托扶以保护患肢。夜间疼痛尤甚,或夜不能眠,或半夜疼醒,多不能卧向患侧,疼痛可牵涉到颈部、肩胛部、三角肌、上臂或前臂背侧。

2)活动受限:肩关节活动逐渐受限,外展、上举、外旋和内旋受限,严重者影响日常生活和劳动。

(2)体征

1)压痛:多在喙突、肩峰下、结节间沟、三角肌止点、冈下肌群及其联合腱等。在冈下窝、肩胛骨外缘、冈上窝处可触及硬性条索,并有明显压痛,冈下窝压痛可放射到上臂内侧及前臂背侧。

2)肌肉萎缩:病程长者可因神经营养障碍及废用肌肉萎缩,尤以三角肌最明显。

3)肌肉抗阻试验:主要发生病变的肌肉不仅在其起止点、肌腹及腹腱衔接处有明显压痛且抗阻试验阳性。

(3)影像检查X线肩部正位片多数可无明显阳性发现,部分病人可显示肌腱钙化影像、骨质疏松或肱骨头上移及增生等。B超可探出肩部肿块。对某些病例,为排除颈椎病变,需摄X线颈椎正、侧、斜位片,或行CT或MRI检查。

3、治疗方法

(1)一般治疗口服消炎镇痛药及活血化淤中草药,外用涂擦剂、贴敷剂及理疗、按摩等。适用于轻型及病程早期病例,或作为其他治疗的辅助方法。

(2)阻滞疗法

1)肩胛上神经阻滞:.注射时要求针尖刺入肩胛切迹。此切迹位于肩胛冈中点外上方1.5~2cm,此即皮肤刺入点。

2)腋神经阻滞:腋神经阻滞一般在四边孔处进行。病人正坐位,患肩外展45度,肩峰的背侧下方约4cm处为穿刺点,此处常有压痛,并可摸到一凹陷。在此处进针点垂直快速刺入皮肤,并对着喙突方向进针4~4.5cm即达四边孔,病人常有异感。

3)压痛点阻滞:一次可阻滞3~5个点,每周1次,4次为一疗程。

4)星状神经节阻滞:对病情顽固者或因外伤性颈部征候群而引起的一侧肩关节周围炎病例,施行星状神经节阻滞术效果明显。

3、手法矫治对于已发展为冻结肩,功能显著受限者,可采用肌间沟臂丛或肩胛上神经阻滞,待阻滞完善后,采用手法将肩关节周围之软组织粘连松解。手法矫治时,一定要操作轻柔,与病人密切配合,逐渐用力,切忌粗暴和用力过猛。手法矫治前,一定要拍肩关节正位X线片,了解清楚肩部结构,骨质密度,以免因心中无数,操作中发生骨折等意外。

4、功能锻炼坚持正确而合理的锻炼,可以防止粘连和肌肉萎缩。已有肩关节功能受限者,应在神经阻滞后、疼痛消失时开始进行抗重力锻炼,以恢复盂肱关节的活动。

5、小针刀疗法于压痛明显之滑囊、腱鞘、肌肉紧张及肌筋膜粘连等处,施以小针刀治疗,可在痛点阻滞后,退针时阻滞皮内形成皮丘,经皮丘刺入针刀,达病变组织,剥离松解粘连,切割瘢痕,切碎钙化块等。

(三)肱骨外上髁炎

肱骨外上髁炎俗称“网球肘”,是肱骨外上髁部伸肌总腱处的慢性损伤性肌筋膜炎。

1、临床表现和诊断

(1)症状多数发病缓慢,早期肘关节外侧酸困不适,以后发展为持续性钝痛,有时伴有烧灼感,举臂、持物、伸肘腕关节或旋转前臂,可诱发或加重疼痛,病情严重者疼痛可波及前臂,上臂甚至肩背部。

(2)体征肱骨外上髁及其前下方有一局限而敏感的压痛点,Mill征阳性,Cozen征阳性。

(3)辅助检查X线片多属阴性,有时可见肱骨外上髁处骨质密度增高。

2、治疗方法

(1)早期发现,及时休息,避免患臂的伸腕动作。

(2)阻滞疗法屈肘使桡侧腕伸肌前移,肱骨外上髁显露清楚,左手拇指找准压痛点后固定不动,沿拇指指甲快速进针,直达肱骨外上髁或其前下方,病人感酸胀疼痛明显,并可放射到前臂外侧,注射镇痛液3~5ml。

3.针刀疗法保持阻滞时医生拇指的位置,与进针一样进针刀,平行肌纤维,纵行疏通剥离数刀,再横行推移数次,出针刀。阻滞与针刀同时应用,5~7天1次,一般1~2次即愈。

4.其他如口服消炎镇痛药、理疗等。

(四)肱二头肌腱桡骨滑囊炎

肱二头肌腱桡骨滑囊炎是由于肱桡关节过度频繁地屈伸、旋转或外伤所引起的该关节滑囊的磨损、闭锁和肿胀,表现为肘下外侧的酸胀、疼痛。

1、临床表现和诊断

该病多见从事以屈伸旋转肘关节为主要活动的人们。

(1)症状肘关节外下侧酸软,肿胀,疼痛,夜间及休息时尤重,病人常自主或被动活动肘关节。

(2)体征肘伸位时,肘关节掌面外侧,桡骨粗隆处有明显压痛,屈肘位时压痛不明显。前臂旋后抗阻试验及腕背伸抗阻试验均为阳性,Mill征阴性。

2、治疗方法

肘关节伸直位,平置于治疗台上,肘下垫枕。取压痛最明显处作注射治疗和小针刀疗法。

(1)注射治疗:左手拇指于定点处下压,卡在肱桡肌内缘向深层按到桡骨粗隆,使肱桡肌外移,肱动、静脉推向内侧,阻滞针紧贴左拇指指甲,快速刺入,达骨面时稍退针,注射镇痛液3~5ml。

(2)针刀疗法:进针刀平行指甲原位刺入,纵行分离。

要注意避免损伤血管、神经。

(五)腕管综合征

腕管综合征是由于腕管内压力增高,正中神经在腕部受到压迫而造成大鱼际肌无力和手部正中神经支配区的疼痛、麻木及进行性的鱼际肌萎缩的症侯群。

1、临床表现和诊断

(1)症状以中年女性多见,桡侧三个半手指疼痛或麻木,感觉减退和鱼际肌萎缩三大症状中的一个或一个以上,且夜间痛明显。上述症状只限于腕部以下的正中神经分布区,虽有放射痛,但腕以上感觉的客观检查无阳性发现。

(2)体征感觉异常的诱发试验包括屈腕试验,Tinel试验,正中神经加压试验,止血带试验常为阳性,其中以止血带试验最为敏感。

(3)辅助检查运动神经纤维传导时间延长。肌电图检查异常。腕关节X线检查可了解腕部骨质结构情况及进行鉴别诊断。

2、治疗方法

(1)注射治疗:

穿刺点定位第一进针点选在桡侧腕屈肌腱尺侧缘与远侧腕横纹的相交处,第二进针点选在第一进针点近侧2.5cm处。第三、四进针点分别选在指浅屈肌腱尺侧缘与远侧腕横纹的交点及其该点近侧2.5cm处。经上述4点,直达骨面稍退针,在该部位注药。

(2)针刀疗法:

3、注意事项

(1)由于腕管综合征的原因较多,故注射前应明确诊断和选准适应症。

(2)由于腕管容量甚小,因此注药量应根据病情适量注射,以不引起加重长期性压迫为主。

(3)避免损伤神经、血管及引起血肿等现象发生。

(六)屈指肌腱狭窄性腱鞘炎

屈指肌腱狭窄性腱鞘炎,又称“扳机指”或“弹响指”。多见于手工劳动者的右手拇指、中指和无名指。

1、临床表现和诊断

(1)症状

1)多见于从事包装、缝纫、绘画、家务等职业的手工劳动者。

2)起病缓慢,初期掌指关节掌面酸痛,活动不灵,以后疼痛逐渐加重,产生摩擦音,再发展则出现弹响,严重者指间关节不能伸直,即所谓“绞索征”。

(2)体征

1)掌指关节掌骨水平位局部可触及皮下硬结节,压痛明显,当手指屈伸时可感到该结节随之活动,并有弹响。

2)屈指抗阻试验阳性。

2、治疗方法

(1)阻滞疗法:在手掌远横纹的远端,找出确切注射点,快速进针,左手抵住手背的患指掌骨干,以作穿刺进针的引导,这样可以直接刺入正中位的腱鞘内,并可直接触及骨面,开始进行少量注射,然后拔出针少许,继续注入药液,使药液完全注入腱鞘内。

(2)针刀疗法:针刀在硬结及压痛明显处,平行肌腱进针,达腱鞘后,纵向剥离,横向推移,再将针刀绕到肌腱后,挑动肌腱数次。

三、胸背部

(一)肋间神经痛

肋间神经痛是指各种原因引起的沿肋间神经分布区的神经性疼痛。可有一个或多个肋间神经受累,临床上分为原发性和继发性两类。

1、病因

大多数肋间神经痛为继发性,与下列因素有关:

(1)外伤胸部软组织损伤、肋骨骨折、胸肋关节错位、胸部手术后以及放射性损伤。

(2)炎症带状疱疹及其他病毒传染、结核、风湿病及强直性脊柱炎、肋间软组织纤维织炎、脓肿。

(3)代谢性疾病糖尿病末梢神经炎、骨质疏松、乙醇中毒、肾炎等。

(4)肿瘤或转移癌等。

(5)退行性变胸椎骨质增生、髓核退行性变。

2、临床表现

沿肋间神经走行的表浅部位疼痛,自背部胸椎至前胸部呈半环形,可位于一个或多个肋间神经,疼痛沿肋间神经分布,界限较明显。疼痛多为持续性,或阵发性加重,疼痛性质为刀割样、针刺样或烧灼样剧痛。咳嗽、喷嚏、深吸气时疼痛加重,病人有束带感,有时疼痛向肩背部放射。

体检时可于受累部位即沿肋间神经走行出现皮肤过敏、感觉减退并有浅表压痛。

X线检查相应疾病的表现,也是排除其他疾病的依据。

3、诊断

根据病史及临床表现即可作出诊断。X线检查及CT检查可发现继发性肋间神经痛的病因。

4、治疗

继发性肋间神经痛应针对病因进行治疗。一般治疗包括卧床休息,应用非甾体类镇痛药、针灸及经皮电刺激镇痛。

肋间神经阻滞:是治疗肋间神经痛最有效的治疗方法,同时有诊断意义。但操作不当可引起气胸,临床上应特别注意。

(二)肋软骨炎

肋软骨炎又称胸壁综合征,是前胸部疼痛最常见的原因。由于疼痛部位在前胸部,并可能放射到肩及上肢,故此很容易和心绞痛相混淆。有时使病人产生紧张情绪,病人误以为自己患有冠心病。

1、病因

确切病因尚不清楚,一般认为与外伤、病毒感染、肋软骨局部营养不良、胸肋关节内炎症以及肌筋膜炎症有关。

2、临床表现

病人表现前胸部疼痛,多为酸胀痛,位置比较表浅。起病急剧或缓慢,疼痛时轻时重,为持续性疼痛,病程一般较长,有反复发作的趋势。

疼痛可因翻身、咳嗽、喷嚏、深呼吸及上肢活动加重。睡眠时可因体位改变而疼醒。有时疼痛可向肩及上肢放射。

体格检查可见2~5根肋软骨处压痛,可能有梭形肿胀,但局部皮肤无红肿。

3、诊断

根据临床表现,诊断并无困难,但应和其他疾病相鉴别,主要与冠心病、心绞痛、胸部结核、胸膜炎、肋软骨肿瘤等鉴别。心电图及X线检查有助于鉴别其他疾病。

4、治疗

部分病人恐惧自己患有冠心病、心绞痛,精神高度紧张,所以首先应排除心绞痛,解除病人精神紧张,必要时应用镇静药。

病人应注意休息。特别是避免上肢过度用力。局部热敷、理疗可减轻疼痛。

疼痛剧烈,特别是影响睡眠时可应用非甾体抗炎药,并用局麻药加皮质类固醇激素行局部注射,一般1~3次即可治愈。

(三)胸背肌筋膜疼痛综合征

胸背肌筋膜疼痛综合征是由于受凉、劳累等原因引起的胸背部对称性疼痛,一般有明显的压痛点,常受天气变化、情绪等的影响。

1、病因

胸部筋肌膜疼痛综合征是胸部疼痛的常见原因。胸部肌肉的持续性或反复性牵拉、劳损,如某些特定的工作及体育运动、胸肌外伤、长期不良姿势、胸椎的退行性变均可引起肌筋膜疼痛。病人情绪的变化可通过心理性原因导致受累肌肉紧张。另外,精神紧张又引起交感神经兴奋,使肌肉敏感性增加,反射性肌痉挛,后者又成为新的伤害性刺激而形成恶性循环。常见的胸背肌筋膜综合征有胸大肌综合征、胸骨肌综合征、背阔肌综合征、前锯肌综合征、菱形肌综合征、胸椎椎旁肌综合征、肋间肌筋膜综合征等。

这些疼痛综合征的特点是,疼痛较局限、有扳机点、牵涉性疼痛、肌肉痉挛、压痛、僵硬、运动受限,偶尔有自主神经功能障碍。这些综合征的疼痛特别是前胸部疼痛常使病人误认为是心脏疾患,有些症状也常使医生误诊为心脏病。

2、临床表现

病人主诉胸部相应肌肉疼痛,有时伴有运动障碍。疼痛程度变异很大,从轻度酸痛到重度疼痛,钝痛或锐痛可牵涉到邻近部位。查体可发现相应肌肉触痛痉挛,仔细触诊可发现扳机点,按压扳机点可引起剧烈的疼痛伴有肌肉抽搐反应。

3、诊断

胸部疼痛应考虑到肌筋膜综合征。应详细了解病史并进行全面的体格检查,对怀疑的肌肉仔细触诊可发现相应的扳机点,还应检查肩部及胸后部肌肉,在肌肉松弛和紧张时分别检查,并和对侧进行对比,扳机点小剂量局麻药注射可显著缓解疼痛有利于该病的确诊。

4、治疗

(1)一般治疗疼痛明显时可以应用非甾体类消炎镇痛药,如意施丁、芬必得、瑞力芬、英太青、万络等,局部有压痛者可用外用的软膏如芬必得软膏、扶他林软膏以及云南白药等。

(2)阻滞治疗

1)体位:俯卧位。

2)穿刺点定位:以压痛点最明显处为穿刺进针点。向各痛点分别注药4~5ml,一次注射治疗总药量不超过20ml。

3.针刀疗法疼痛时间较长或局部有硬结、条索者可在阻滞后沿肌纤维或韧带走行方向用4号针刀剥离几刀。

4.其他受累肌肉适当休息,避免肌肉负荷过重的运动,纠正不良姿势,肌肉的适当训练对该病的预防和治疗有重要意义。同时可用针灸、超激光照射、中药汽疗或冷冻等物理疗法。

四、腰臀部疼痛

(一)第3腰椎横突综合征

第3腰椎横突综合征(transverseprocesssyndromeofthirdlumbarvertebra)是附着在第3腰椎横突的肌肉、筋膜、韧带以及跨越其前后的神经发生炎症、粘连或肌疝等而产生的一系列临床征候群。

1、临床表现

(1)病人多有急性损伤或长期习惯性姿势不良及长时间的超负荷劳动史。

(2)症状轻者表现为一侧或两侧腰部酸胀、疼痛、乏力,休息后缓解,劳累及受凉、潮湿时症状加重;症状重者呈持续性疼痛,可向臀部、大腿后侧和内侧,个别病人可放射至小腿,腰部前屈和向健侧屈时症状加重。

(3)患侧腰三横突尖部有明显的压痛,疼痛向臀部及大腿后侧放射,一般不过膝关节。有时患侧臀上皮神经投影处也有压痛。

(4)有时可在患侧腰三横突尖部触及痛性硬结或束。

(5)内收肌痉挛引起髋关节外展受限。

(6)X-光片有时可见第三腰椎横突过长,尖部有钙化影。

2、诊断根据病史及体征不难做出诊断。

3、治疗方法

(1)药物治疗 根据病情急缓,选用非甾体类消炎镇痛药和中枢性镇痛药,如消炎痛栓和奇曼丁等。

(2)物理疗法 可行痛点超激光照射,每次5~10分钟。

(3)注射治疗俯卧位。穿刺点在腰3棘突上缘水平,骶棘肌外侧缘压痛明显处。操作步骤:常规消毒皮肤。左手拇指指腹由骶棘肌外侧压向第三腰椎横突尖部,右手持用7号8cm长针距左手拇指尖0.5cm处,针尖与皮肤垂直进针,至有韧感及骨质感时,即为横突尖部,退针0.5mm后注药4~5ml,注药准确,病人可感到疼痛向大腿内侧放射,并分别在横突头、足及顶端注入消炎镇痛液4~5ml。

(4)针刀松解疗法体位、穿刺点同前。操作步骤:常规消毒皮肤。左手拇指指腹由骶棘肌外侧压向第三腰椎横突尖部,右手持用3号针刀,针刀口线平行骶棘肌刺入。针刀抵达横突骨面后,左手拇、示指捏住针体以免进针过深误入腹腔,右手持针柄在横突尖部及头、足、外侧缘分别切割2~3刀,横行剥离、松解至手下有松动感后出针刀。

4、注意事项

(1)第3腰椎横突综合征急性发病或症状较轻者,可行注射或针刀治疗,均可收到良好的效果。

(2)病程长、反复发作者,应在注射的基础上加用针刀治疗。

(3)症状轻者一般一次即可痊愈,症状重、反复发作者应治疗2~3次。

(4)针刀治疗、切割过程中不能离开骨面,以免误伤其他组织。

(二)腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症是引起腰腿痛的主要原因之一,发病率约占门诊就诊腰腿痛病人的15%,男性多于女性,约80%发生在青壮年期。常见于L4/5突出,L3/4、L5S1次之。

1、病因病理

椎间盘突出症的病因病理基础包括髓核的退行性变、纤维断裂、应力等因素的叠加。

2、分型

腰椎间盘突出症的分型对于选择治疗方案有重要意义。

(1)按突出的程度分类 

1)纤维环完全断裂,一部分髓核从后纵韧带向后突出,有嵌顿型、固定型、游离型等;

2)纤维环部分破裂,一部分髓核组织突出,为临床常见的类型;

3)髓核、纤维环同时退变、萎缩、纤维环弹力减弱,但没有断裂,只有髓核的轻度膨出。

(2)按突出的方向分类 

1)后侧旁型;2)中央型;3)椎间孔型;4)前方型;5)休谟结节(schmorl);6)椎缘分离。上述各型中以后侧旁型最为多见,中央型及椎间孔型较少见。而其他3种类型常因无典型临床症状而很少在临床论及。

3、临床表现

(1)症状

1)腰痛:主要在下腰部或腰骶部。当纤维环完整时疼痛的性质多为慢性钝痛,当纤维环破裂髓核突出时疼痛的性质多为急性剧痛。发生腰背痛的主要原因为突出的椎间盘刺激了外层纤维环及后纵韧带中的窦椎神经或较大的椎间盘刺激了硬膜囊。

2)下肢疼痛:多见于腰4、5及腰5骶1椎间盘突出者。疼痛多呈放射性,由臀部、大腿后外侧、小腿外侧至足背或由臀部、大腿后侧、小腿后侧至足底,极少数病例由下往上放射。这是由于突出的椎间盘压迫或间盘碎裂溢出物质刺激神经根,造成神经根的充血、水肿、渗出等炎症反应和缺血所致。下腹部或大腿前侧痛多因高位腰椎间盘突出时,突出的间盘压迫腰1、2、3神经根所引起。部分低位腰椎间盘突出也可牵涉至大腿前侧引起疼痛。

3)间歇性跛行:病人行走距离增多时引起腰背痛或不适,同时患肢出现疼痛麻木或原有疼痛麻木症状加重,蹲位或卧位片刻症状逐渐缓解。这是由于行走时椎管内受阻的静脉丛逐渐充血,加重了神经根的充血程度,引起疼痛加重。

4)患肢发凉:也称为冷性坐骨神经痛(coldsciatica)骶1神经根受累较腰5神经根受累更易引起患肢皮温降低,以足趾远端为著。多因突出的椎间盘刺激了椎旁的交感神经纤维,反射性引起下肢血管壁收缩所致。

(2)体征 可有脊柱偏斜、脊柱运动受限、腰部相应节段的压痛点、坐骨神经走行区压痛、直腿抬高试验(Lasegue征)、直腿抬高加强试验(Bragard征)、健腿抬高试验(Fajersztajn征)、屈颈试验、仰卧挺腹试验以及股神经牵拉等试验阳性,多数病人有臀部、大腿外侧、足背外侧、或足底外侧疼痛减低或麻木。

(3)神经功能损害:1)运动:受累神经根所支配的肌肉发生萎缩,肌力减退,极少数发生完全瘫痪;2)感觉:受累神经根分布区可出现感觉过敏、减退或消失;3)括约肌及性功能障碍:中央型腰椎间盘突出或大块髓核碎片脱入椎管压迫马尾神经可引起大便秘结、尿频、尿急、排尿困难等症状,男性病人可发生阳痿等性功能障碍。4)反射:病人常有膝腱反射(腰4神经根受累)或(和)跟腱反射(骶1神经根受累)减弱或消失。

(4)辅助检查

1)腰椎X光片:可见病变椎间隙变窄,椎体边缘有唇样增生,有时间隙前窄后宽,对临床诊断和定位有一定帮助。

2)CT检查:CT不仅能诊断椎间盘突出,还对椎间盘突出的大小、位置都能准确显示,并且对钙化的椎间盘、椎管狭窄、黄韧带增厚、侧隐窝狭窄等都能显示出来。对选择治疗方法很有帮助。

3)MRI检查:椎间盘突出在MRI图像上的显示,在矢状面上向椎管内突出的椎间盘组织及相应部位脊髓受压程度能清楚显示。

4、诊断

根据腰腿痛规律,以及间歇发作、咳嗽、打喷嚏加剧,同时结合下肢放射痛、脊柱侧弯、直腿抬高试验阳性、腰椎旁压痛点、伸拇肌力明显减弱、下肢外侧痛觉明显减低、跟腱反射减弱或消失等体症,通过X线正、侧位片、CT检查,一般可确诊。

5、鉴别诊断

(1)腰椎管狭窄症 本病具有腰腿痛病史,通常以间歇性跛行为主要症状,但查体时阳性体征较少,主要有后伸受限。部分病人在X线片上可显示出椎管前后径变窄。必要时应行脊髓造影或CT检查确诊。

(2)脊椎滑脱 坐骨神经痛多为双侧。晚期常有马鞍区麻木,下肢无力,腰椎前突增加。腰椎斜位可见椎弓崩裂或脊椎滑脱现象。

(3)腰椎结核 腰痛呈持续性。午后有低热,夜间有盗汗。下腹部常有冷脓肿。X线片检查显示关节间隙狭窄,且有破坏。腰椎旁偶有冷脓肿阴影。根据症状、体征不难鉴别。

(4)骶髂关节炎 骶髂关节处多有明显压痛,"4"字试验阳性,骨盆挤压试验也为阳性。X线片检查显示骶髂关节间隙模糊和狭窄。

(5)梨状肌损伤综合征 梨状肌损伤多因下肢外展、外旋或内旋等动作粗暴所致,其症状与椎间盘突出症很类似,但病人多无腰痛及脊椎偏斜体征,在梨状肌局部,可有明显压痛及放射痛,直腿抬高试验60o以前疼痛明显,但至60o以后疼痛减轻。局部阻滞治疗可使疼痛消失。

6、治疗

腰椎间盘突出症的治疗方法很多,一般可归纳为非手术治疗和手术治疗2种。通常除巨大椎间盘突出症、疝出或钙化死骨型椎间盘突出症而引起临床严重症状,如大小便障碍、广泛肌力减弱或瘫痪需要尽快手术治疗外,多数病人可通过非手术治疗,即卧床休息、骨盆牵引、胶原酶溶盘术、经皮腰椎间盘旋切术等治疗多可治愈。

(1)药物治疗 (1)非甾体类抗炎药,如消炎痛栓,50~mg每天1~2次,如无效可加用中枢性镇痛药如奇曼丁等。(2)神经营养药物 如维生素B6、弥可保等。

(2)物理疗法 局部痛点超激光照射或腰部中药汽疗等治疗有助于椎间盘膨出症状的改善,也可作为溶盘后残余症状的辅助治疗。

(3)侧隐窝注射疗法侧隐窝注射疗法是指将消炎镇痛液(anti-inflammatoryanalgesicsolution,ALAS)或胶原蛋白酶(collagenase)溶液注射到侧隐窝治疗神经根炎或腰椎间盘突出症引起的腰腿痛的方法。侧隐窝穿刺通常有小关节内缘穿刺进路、小关节间隙进路、椎板外切迹进路3种进路,可根据腰椎结构和病变情况选择其中的1种或2种进路。

1)小关节内缘进路:小关节与椎间盘在同一水平,故小关节内缘进路(approachviamedialmargeoffacetjoint)是首选进路,但选择该进路必须具备一定的条件,即小关节内缘间距必须大于16mm,或患侧小关节内缘距后正中线不小于8mm。一般L5~S1的小关节内缘间距较大,多选用该进路。

体位:病人取俯卧位,下腹部垫枕,双踝下垫薄枕使病人感到舒适。

穿刺点定位:①进针点测量:因小关节内缘间距存在个体差异,病人腰椎间盘突出的层面也不尽相同,故必须借助病人的腰椎CT片和X线正侧位片的测量,才能准确地确定进针点。首先根据CT片确定间盘最突出的层面,在腰椎间隙的上份、中份、还是下份,再从CT的TOP片或侧位X线片上确定突出层面棘突或棘间的相交处,并在正位X线片找到该相交处定为B点,从B点向患侧画一水平线,与小关节内缘相交处定为A点,即进针点的深部投影。测量AB长度,若X线是非等比例,换算成等比例的AB长度;②进针点标定:在病人身上准确触到并反复核实病变棘间隙,按照测得的B点与棘突的关系,用龙胆紫或记号笔标定B点。由B点向患侧画一水平线,根据AB长度标定A点,即进针点。

操作步骤:常规消毒病区皮肤后,用7号8cm细针经A点垂直皮面快速进针,穿透皮肤后,稍向外倾斜5°~10°进针,约进针3.5~5cm遇到骨质,即为关节突,注射0.5%利多卡因3ml。稍退针后再垂直进针,可触到小关节内缘,针尖斜面紧贴关节内缘继续进针,遇到阻力即为黄韧带。边加压边进针,一旦阻力消失,针尖便进入侧隐窝。针尖进入侧隐窝后,轻轻回抽,无血、无液,注入0.5%利多卡因或生理盐水5ml,病人可出现神经根刺激现象,进一步验证针尖位置的正确性。若为神经根炎病人,则注射消炎镇痛药10~15ml。若行溶盘治疗,则先注入2%利多卡因4ml加地塞米松5mg的混合液1~2ml,作为试验剂量,观察15~20分钟,病人出现被阻滞神经根分布区的疼痛消失,感觉减退,但踝关节及足趾尚可运动,进一步证明针尖位置正确,而没有损伤神经根袖或误入蛛网膜下腔,再缓慢注入胶原酶溶液1~2u(用生理盐水稀释成2~4ml)。

2)椎板外切迹进路椎板外切迹的结构简单,操作较容易,常用于高位腰椎间盘突出症病人,也是侧隐窝穿刺的常用进路之一。但因位置稍高于间盘水平,不是溶盘术特别盘内溶盘术的最佳穿刺进路,只在小关节间距过小的椎间隙才选择椎板外切迹进路(Approachvialateralnotchoflamina)。

体位:同小关节内缘进路。

穿刺点定位:①进针点测量:在病人腰椎正位X线片上找到构成病变间隙上位腰椎的椎板外切迹,定为A点。自A点向中线画一水平线,与棘突的交点作为B点,该棘突的上缘作为C点,测量BC和AB长度(按等比例计算);②进针点标定:准确确定病人的病变间隙的上位棘突上缘,标定C点。按BC长度标定B点,自B点向患侧画一直线。根据AB长度在线上标定A点,即进针点。

操作步骤:常规消毒病区皮肤后,自A点快速进针,达皮下后,向内倾斜5°进针。遇骨质为椎板,注入0.5%利多卡因3ml,稍退针后再垂直进针,找到椎板外切迹,再沿其外缘进针,遇到阻力和韧感为黄韧带,边加压边进针,一旦阻力消失,针尖即达侧隐窝。后续操作同小关节内缘进路。

3)小关节间隙进路:有的病人小关节内聚,而椎板外切迹又比较高,如果这种病人的小关节间隙呈矢状位或接近矢状位,从正位X线片上可清晰辩认,穿刺针可比较容易地从小关节间隙穿过。病人体位、B点测量和标定、注药均与小关节内缘进路相同。

穿刺点定位:测量自B点向患侧量一水平线,与小关节间隙相交点为A点,即进针点的深部投影,测量AB长度。进针点标定同小关节内缘进路。

操作步骤:经A点垂直皮面进针,穿透皮肤后向外倾斜5°进针,遇到骨质为上关节突,稍退针后向内倾斜5°进针,遇到骨质为下关节突,证明二者之间即为关节间隙。稍退针后垂直进针达原进针深度有韧感,即小关节囊,继续进针进入小关节间隙,稍向内继续进针,遇到韧感为小关节囊前壁和黄韧带,边加压边进针,一旦阻力消失即进入侧隐窝。

(4)椎间管针刀松解术 神经根炎和椎间盘突出症行侧隐窝注射或溶盘治疗后,若疼痛明显缓解,仍残留坐骨神经根分布区的酸麻不适,可行椎间管内口和(或)外口针刀松解术。

(5)腰椎间盘溶盘术 注射胶原蛋白酶溶解突出的腰椎间盘,是治疗腰椎间盘突出症的有效方法。近20年来,国内外资料报道优良率在80%左右。特别是发明溶盘穿刺新进路(包括小关节内缘进路、小关节间隙进路、椎板外切迹进路)以来,穿刺变得更容易,腰椎间盘溶盘术也在国内迅速推广应用。溶盘术应遵循临床症状、体征与影像学相一致的原则。对下列情况应列为禁忌:(1)症状、体征及影像学不吻合者;(2)已出现马尾神经综合征者;(3)伴有骨性椎管狭窄;(4)游离型椎间盘突出症;(5)钙化突出的椎间盘;(6)纤维软骨性突出;(7)病人合并感染或重要脏器功能不全;(8)有严重过敏史;(9)孕妇及16岁以下青少年。对溶盘术可能出现的过敏反应、神经损伤、尿潴留、肠麻痹、术后疼痛、继发性腰椎管狭窄、椎间隙感染等并发症应提前预防并做好相应的处理。

(6)手术治疗 对于保守治疗效果不佳或合并间盘钙化或马尾神经损伤者应行手术治疗。

(7)其他疗法 卧床休息、牵引疗法、推拿疗法、针灸疗法。   

7、注意事项

(1)准确辨认和确定病变棘间隙:1)借助正侧位X线平片,定髂嵴最高点连线通过的棘突、棘间或椎间、椎体水平;2)自骶中嵴向上触摸,一般第一个凹陷为L5-S1棘间(排除移行椎畸形);3)自骶裂孔测量到病变间隙,X线片测量与病人实体测量吻合。

(2)在急性神经根炎期,根袖各层膜渗透性增加,药液可在注药后较长时间(如0.5h)渗入到蛛网膜下隙,故观察时间要延长,抢救药物、用品要准备在手边。

(3)椎间管松解术的风险较大,必须注意:1)必须诊断明确,症状确实是由神经根在椎间管处受压引起;2)对椎间管的解剖要非常熟悉;3)进针刀时和切割松解时,必须依托骨性结构,刀刃不能离开骨面。

(三)梨状肌综合征

由于梨状肌本身及其与坐骨神经之间位置关系存在解剖变异,所以当受到某些因素的影响时可引起梨状肌水肿、肥厚、变性或挛缩等压迫坐骨神经而产生的一系列症状称为梨状肌综合征(musculipiriformissyndrome)。

1、病因及病理

由于解剖上的变异,坐骨神经主干可穿过梨状肌或经其上缘出骨盆,有时坐骨神经在骨盆内提前分为腓总神经和胫神经,它们可穿过梨状肌上缘或下缘出骨盆。因而梨状肌的病变对坐骨神经的影响很大。当梨状肌受到外伤或慢性劳损及炎症等不良刺激后发生痉挛、水肿、增生,甚至挛缩、粘连、瘢痕形成时,可导致坐骨神经卡压或牵拉而出现症状。当神经根周围各种原因引起的粘连、瘢痕使神经的移动范围变小,导致神经张力增大时,病人行走使髋关节从伸展到屈曲,造成坐骨神经反复牵拉、刺激,产生一系列临床症状。

2、临床表现

主要症状为伴有下肢放射痛的臀部疼痛,疼痛向下肢后外侧放射。小腿的后外侧和足底部感觉异常或麻木(腓总神经支配区)。多存在腓总神经支配区的感觉障碍。既往常有臀部外伤史,赛跑等特定运动时疼痛增强。不易较长时间保持坐位,且臀大肌出现萎缩。查体可见梨状肌下孔投影处压痛(+++~++++),Freiberg试验呈阳性,Pace试验可加重疼痛,直腿抬高试验60o以下为阳性,60o以上多为阴性。

3、治疗方法

(1)药物治疗 可用非甾体类消炎镇痛药、中枢性镇痛药和神经营养药治疗。

(2)物理疗法 可行梨状肌下孔投影处超激光治疗,如有神经受损,可用Hans治疗仪或经皮电热控治疗。

(3)注射治疗参照坐骨神经阻滞。

(4)针刀松解治疗

(四)臀上皮神经痛

臀上皮神经痛(superiorcutaneusglutalusneuralgia)多是因用力或姿势不当弯腰等动作时损伤臀上皮神经导致其充血、水肿或出血所致,慢性损伤导致神经轴突和髓鞘的变态反应也可引起臀上皮神经痛。

1、临床表现

病人多为体力劳动者,男性多于女性。主要症状为臀部突然出现针刺或撕裂样弥漫性疼痛,或为酸痛,疼痛有时向大腿后外侧放射,一般不过膝关节。腰部前屈、旋转时、以及起立、下蹲时均可加重疼痛。在髂嵴中部入臀点有明显的压痛,向大腿后外侧放射,一般不过膝关节。病程长者可触及梭形硬条索,亦有压痛放射痛。有时症状累及窦椎神经,引起背痛和坐骨神经痛。

2、诊断及鉴别诊断

  根据病人工作的性质和可能出现的腰肌扭伤史,以及比较典型的症状和体征,即可确定诊断。但仍应与腰椎间盘突出症等相鉴别。后者有腰椎扭伤史,相应节段椎旁有压痛并向下肢放射,直腿抬高试验呈阳性。前者疼痛放射至下肢,最低不过膝后,而后者可放射至足部,且前者无腱反射的异常和运动功能的障碍。

3、治疗

(1)注射疗法在髂嵴中点下2~3cm处有明显压痛点为穿刺进针点,垂直骨面进针,针尖抵达病变部位时,病人可有放射性酸胀感,回抽无血后注入消炎镇痛液5~10ml。

(2)针刀松解疗法

(五)脊神经后支炎

 脊神经后支炎又称为脊神经后支卡压综合征,是脊神经后支及其分出的内、外侧支走行于骨纤维孔、骨纤维管或穿胸腰筋膜裂隙等细小、周围结构坚韧缺乏弹性的孔道时,因腰部活动度大,易被拉伤;或因骨质增生、韧带骨化,使孔道变形变窄而压迫血管神经,而引起的不过膝关节的腰腿痛,有部分病人的症状可达小腿,但直腿抬高试验阴性。

1、临床表现

腰骶部疼痛及不适,相应椎旁及小关节处压痛并向臀及股后侧放射,一般不过膝关节,有部分病人的症状可达小腿,但直腿抬高试验阴性,可与腰椎间盘突出症鉴别。

2、诊断及鉴别诊断

  根据临床表现及体征诊断,但要注意与腰椎间盘突出症相鉴别。

3、治疗方法

(1)注射疗法

1)体位:病人俯卧位,腹下垫枕。

2)穿刺点定位:依据病人的腰椎X平片,取病变椎间隙下位椎体上关节突的外缘与横突基底部上缘的交点为A点,至A点画一条水平线与棘突交于B点,测量AB的长度。在病人体表准确标定出B点位置,自B点向患侧画一水平线,根据换算后AB的实际长度在该线上标出A点即为进针点。

3)操作步骤:常规消毒皮肤后,用7号8cm长针快速垂直刺入皮肤后改为缓慢进针,遇到骨质即为横突基底部,稍退针,再稍头端倾斜进针到达原来深度遇不到骨质或有自骨面滑下的感觉,则证明针尖恰好在横突上缘,再稍退针,压低针尾斜向内侧进针,遇到骨质即为上关节突外缘,稍提插穿刺针,并将针尖刺向上关节突与横突交点处,病人有刺痛或电击感时,说明针已经到达腰神经后支出骨纤维孔处,回抽无血、无液后注入消炎镇痛液或1%的利多卡因5ml。

(2)针刀松解疗法

1)体位:同前。

2)穿刺点定位:同前。

3)操作步骤:先按前方法行阻滞,再按原进路刺入3号针刀,自横突上缘沿上关节突外缘上、下方向切割剥离2~3刀,手下有松动感时出针刀。

4、注意事项

(1)腰神经后支及内、外侧支均有血管伴行,行针刀松解时一定要使刀刃与上关节外缘平行、紧贴,避免损伤血管。

(2)因为腰神经后支有广泛的吻合,松解时同时涉及邻近的2~3个神经根效果才能最好。

病史长的病人或经2次阻滞效果不能巩固的病人,需采用针刀松解。

五、下肢疼痛

(一)股神经痛

股神经痛(femoralneuralgia)主要以该神经支配区的放射性疼痛为特点,病因尚不明确,可能因寒、潮、劳累、感染等诱发,也可因外伤而引起,部分病人可继发于腰椎病变或髋部病变。

1、诊断依据

(1)临床可见腹股沟区或股前区疼痛,疼痛多向会阴部、股前内侧、小腿内侧甚至足内侧放射。

(2)查体可见股动脉外侧压痛。

(3)直腿伸髋试验阳性,屈髋、屈膝无力。

2、治疗方法股神经阻滞

(二)股外侧皮神经痛

股外侧皮神经痛(lateralfemoralcutaneousneuralgia)多发于中年以上男性,男性与女性之比为3:1,原因不清楚,可因受寒、潮、外伤而诱发,也可继发于腰部骨性疾病。

1、诊断依据

临床以股外侧疼痛和感觉异常为主要特点。

(1)多为单侧发病,起病可急可缓,病程缓慢而长久,主要症状有大腿前外侧持续性蚁走及麻木、僵硬、刺痒、烧灼或压迫感等。

(2)疼痛可有可无,可轻可重,轻者阵发出现,重者因持续性疼痛而影响睡眠,在长期行走或劳累时该区呈现明显的刺痒或烧灼样疼痛。部分病人躺下休息后多能很快减轻或消失。

(3)在髂前上棘内侧或其下方触及条索状物,压痛明显且向大腿外侧放射。

(4)该区皮肤常有感觉障碍,如触痛及温觉迟钝或感觉过敏等。

(5)Χ线检查:为进一步查明原因,应根据具体情况拍照腰椎及骨盆Χ线片。

2、治疗方法

(1)股外侧皮神经阻滞

(2)针刀松解疗法

(三)股骨头缺血性坏死

股骨头缺血性坏死(avascularnecrosisoffemoralhead,ANFH)是由于创伤、饮酒、长期应用糖皮质激素等病因破坏了股骨头的血运所造成的最终结果,是临床上常见的疼痛性疾病之一。

1、病因

(1)创伤 有统计报道创伤后骨坏死的发病率为15%~45%,因髋关节脱位引起的发病率为10%~26%。

(2)感染感染使关节腔内渗出液增多,关节腔和骨髓腔内压力增高,股骨头血运障碍,使骨髓中心部软骨细胞坏死。

(3)嗜酒据报道长期大量饮酒者的骨坏死病人中占10%~39%。

(4)长期应用糖皮质激素长期服用糖皮质激素可引起骨质疏松、血液粘稠度增大、血管炎症及高血脂,从而造成微循环障碍,导致骨组织缺血坏死。

(5)先天缺陷和遗传股骨头和骨骺的先天缺陷可致缺血坏死,有报道10%~70%的股骨头无菌坏死病人有家族史。

(6)自身免疫学说本症病人中有IgG明显增高、血小板聚集异常。

2、临床表现

(1)最先出现髋关节或膝关节疼痛,疼痛可为持续性或间歇性,如果是双侧病变可呈交替性疼痛,疼痛重时可有间歇性跛行,髋关节内旋及外展明显受限。

(2)股骨头投影处压痛,大腿滚动试验、叩跟试验、股骨头研磨试验、4字试验及大转子叩击试验均阳性。

(3)X线检查可有以下表现:

Ⅰ期股骨头外形及关节间隙正常,但其持重区软骨下骨质密度增高,周围可见点状、斑片状密度减低区阴影及囊性改变。

Ⅱ期股骨头外形正常,但其持重区软骨下骨的骨质中,可见1~2cm宽的弧形透明带,既“新月征”。

Ⅲ期股骨头变平、塌陷,软骨下骨质密度增高,但关节间隙仍保持正常,Shenton线连续。

Ⅳ期股骨头持重区严重塌陷,出现扁平髋,Shenton线不连续,关节间隙变窄,髋臼外上缘常有骨刺形成。

(4)CT 早期可见股骨头内初级压力骨小梁和初级张力骨小梁的内侧部分相结合形成一个明显的骨密度增强区,在轴位像上呈现为放射状的影像称之为“星状征”,晚期可见中间或边缘的局限的环形的密度减低区。

(5)MRI 可见股骨头内出现带状、环状或不规则形的信号减低区,最先出现在股骨头的负重部位。

(6)ECT 对股骨头无菌坏死的早期诊断有很大价值,准确率可达91%~95%。早期股骨头区无放射性浓聚或仅在周围有一条放射性浓聚带,后期可见股骨头区放射性浓聚。

3、诊断及鉴别诊断

根据病史和临床表现及影像学改变不难诊断,但要与暂时性滑膜炎、股骨头骨骺滑脱症和髋关节滑膜结核等疾病相鉴别。

4、治疗方法

早期治疗包括关节腔内注射治疗和关节腔及骨髓腔减压治疗。

(1)药物治疗对疼痛严重者,可给予非甾体抗炎药,中药治疗,并补充钙剂如纳米钙、а-D3等。

(2)物理疗法

(3)关节腔注射疗法

1)体位:病人仰卧位。

2)穿刺点定位:取腹股沟韧带中点向外下2~3.5cm为进针点。

3)操作步骤:用一手示指触及股动脉搏动并加以保护,另一手持7号8cm长针,快速垂直刺入皮肤后改为缓慢进针,达到关节腔。如果有关节积液,可先将积液抽出,再注入消炎镇痛液10~15ml(如因应用糖皮质激素引起的股骨头无菌性坏死,消炎镇痛液中不用或少用糖皮质激素)。注射后被动活动髋关节,以利于药物扩散。

(4)髋关节减压术

(5)骨髓腔减压术

(6)手术治疗对股骨头坏死已进入Ⅳ期,表现为关节间隙变窄和典型骨关节炎时行全髋置换术或股骨头置换术较为适宜。

(四)骨性膝关节炎

骨性膝关节炎(ostooarthritis)系由于老年或其他原因引起的关节软骨的非炎症性退行性变,并伴有关节边缘骨赘形成的一种疾病。

1、病因病理

骨性膝关节炎主要是软骨随着年龄增长磨损而发生退化或由于损伤、炎症、遗传、内分泌等疾病所引起的一种病理改变。其病理变化为:⑴软骨逐渐失去润滑性、发亮如玻璃样的本质,变得干燥、粗糙、不光滑、缺少弹性;⑵骨质改变:软骨边缘出现骨赘新生物,软骨下骨髓内骨质增生,而关节软骨下骨质内囊肿形成是本病的一大特点;⑶滑膜的改变;滑膜增生形成多发、重叠等。

2、临床表现

(1)症状及体症 1)中老年肥胖女性多发;2)关节疼痛为:①始动痛,由静止变化体位时痛,也称胶滞现象;②负重痛;③无活动痛;④夜间痛、休息痛。如果活动过多、天气变化、情绪影响也使疼痛加重;3)关节肿胀:可为关节积液,也可为软组织变形增生、骨质增生或三者并存。肿胀分三度,略比健侧肿胀为轻度,肿胀组织与髌骨相平为中度,多于髌骨为重度;4)压痛点:多见于胫骨内髁、髌下脂肪垫及内侧关节缝等处,有关节积液者,血海穴压痛较著;5)多见膝内翻畸形;6)关节活动障碍。 

(2)辅助检查

1)实验室检查:三大常规、血沉、粘蛋白、类风湿因子等均无异常发现。

2)X线检查:X线片显示该病早期仅有软骨退行性变时,无异常发现,随着关节软骨变薄,关节间隙逐渐变窄,间隙狭窄可呈不均匀改变。在标准X线片上,成人膝关节间隙为4mm,小于3mm为狭窄。60岁以上的正常人,关节间隙为3mm,小于2mm为狭窄。个别人可关节间隙消失。进而软骨下骨板致密、硬化,如象牙质状。负重软骨下骨质内可见囊性改变。

3、诊断及鉴别诊断

根据临床表现和影像学检查即可诊断。但要注意和风湿性关节炎相鉴别。

4、治疗

(1)劳逸结合,适当休息,有关节积液者应尽量卧床休息、减少负重。

(2)功能锻炼以主动不负重活动为主。

(3)理疗 可解除疼痛和肌肉痉挛,有助于改善血液循环,减轻肿胀,可用热敷,最好是湿热敷。热透和超激光可用于亚急性期疼痛。热气浴、温泉浴也可奏效。

(4)药物治疗 消炎止痛药是该病的有效药物,尽管不能终止其发展,但能缓解症状、消除疼痛。常用的有消炎痛、芬必得、扶他林等。急性炎症期还应给予抗生素治疗。

(5)阻滞疗法 1)局部痛点阻滞:可以消除炎症渗出、增生、肿胀,缓解肌肉紧张和痉挛,改善局部血液循环,阻断疼痛的恶性循环。2)关节腔内注射:可经髌骨周围的任何一点刺入关节腔,但以外上、内上、髌骨外缘较常用。如有关节腔大量积液,可先抽关节液,再注药。

(6)小针刀疗法 

(7)关节腔注药疗法 可在关节腔内注射玻璃酸钠(施沛特)具有促进关节软骨修复的作用,每周一次,5次为一个疗程。

(8)手术疗法 对症状严重者行手术治疗,可用关节镜手术。

(五)跟痛症

跟痛症是指跟骨结节周围慢性劳损所引起的疼痛,常伴有跟骨结节部骨刺。本病发病年龄多在40岁以上。

1、病因病理

本症与劳损和退化有密切关系,常见的有跟骨骨刺、跟骨脂肪垫炎或萎缩、跖筋膜炎、跟腱滑囊炎,长期站立工作或行走,足跟下受压或摩檫,出现疼痛、肿胀等症状。对跟骨骨刺的形成原因,大多认为是跖长韧带和跖腱膜挛缩引起跟骨附着点处持续牵拉损伤,韧带和腱膜的纤维在跟骨附着点不断钙化和骨化而形成,跟骨结节处骨刺一律是足跟部向足前方。

2、临床表现

(1)跟骨骨刺 起病缓慢,40岁以上的老年人多发,常伴有严重平足畸形,足跟底部疼痛,晨起较重,行走片刻后减轻,但行走过久疼痛又加重。跟骨前方压痛,有时可触及骨性隆起。跟骨侧位片常显示跟骨结节前角骨刺形成。但有骨刺不一定发生疼痛,疼痛也不一定有骨刺。

(2)跟部滑囊炎 多见于女性,常发生于一侧跟腱止点部疼痛,在行走、站立或剧烈运动后疼痛加重,局部轻度肿胀,深在性压痛。

(3)跟下脂肪纤维垫炎 常因跟部被硬物碰伤或长期受压引起。跟下疼痛、肿胀、压痛浅。

(4)跖筋膜炎 常有跟下及足心部疼痛,足底有胀裂感。

3、诊断依据

根据临床表现,排除痛风性、类风湿性关节炎,跟骨骨髓炎等疾病所致的足跟痛即可诊断。

4、治疗方法

(1)局部注射 根据疼痛部位、深浅、范围注射消炎镇痛液。每周1次,3次为1疗程。

(2)针刀治疗 

(3)物理疗法 可选用超激光、偏振红外光治疗,每日1次,每次5~10分钟,7天为1疗程。

(4)药物疗法 选用骨刺丸、骨仙片、壮骨关节丸等,也可服用非甾体类消炎镇痛药等。

六、全身性疾病

(一)类风湿性关节炎

类风湿性关节炎是一种病因未明、以关节组织慢性炎症性病变为主要表现的全身性疾病。病变主要累及关节的滑膜,常以手足小关节起病,多呈对称性,关节和关节外的表现广泛且多变,最终导致关节结构破坏,功能丧失。

1、病因

类风湿关节炎的病因尚未完全阐明,多认为因多种因素诱发的自身免疫反应而致病。

(1)遗传因素 有关研究发现,类风湿关节炎的发病有轻微的家族倾向,其发生率主要与HLA-Ⅱ类抗原相关。

(2)感染因素 近年研究发现,类风湿关节炎病人对某些微生物产生高免疫反应现象。⑴病毒:EB病毒可刺激B细胞产生类风湿因子的免疫球蛋白。约80%的类风湿关节炎病人血清中可检出高滴度的抗EB病毒抗体。⑵细菌:主要是结核杆菌和奇异变形杆菌。菌蛋白与机体组织蛋白具有相似的序列,因而具有交叉免疫原性。

(3)生理因素 绝经期前妇女类风湿关节炎的发病率显著高于同龄期的男性,为4:1。

2、临床表现

(1)症状和体征 1)一般症状:起病迟缓,在关节症状出现前可有乏力、低热、全身肌肉酸痛、手足发冷等,食欲减退和体重下降也是常见症状。2)关节症状:多数病人为对称性的多关节炎,表现为活动受限、关节压痛,以四肢小关节(近侧指、趾间关节),也可以累及腕、肘、肩、膝踝等大关节,病程长者,累及的关节出现“梭形变”畸形。3)关节外表现:约20%的病人可出现皮下结节,多位于关节隆突部及受压处,也可见于滑囊和腱鞘。5%~10%的病人有睥大,约30%的病人有淋巴结肿大。血管病变可累及肺动脉、肾脏,可伴有心包炎、胸腔积液以及眼巩膜病变。       

(2)实验室检查 类风湿因子(RF)在75%的病人中阳性,但正常人也有5%的阳性。血浆蛋白电泳早期β2增加,随病情进展慢性化,γ球蛋白增高。病情活动期血沉增快,缓解期可降至正常。贫血多为轻、中度,白细胞正常或增高。

(3)X线检查 早期关节周围软组织肿胀,关节间隙变窄,关节面不规则,关节周围骨质疏松。晚期关节滑膜软骨消失,关节附近组织呈磨砂玻璃样改变,关节间隙变窄,关节周围有骨质破坏,骨质破坏呈畸形。

3、诊断依据

年美国风湿协会修订的类风湿关节炎诊断标准为

(1)晨僵至少1小时(≥6周)

(2)至少3个以上关节肿 (≥6周)

(3)腕、掌指关节或近端指间关节肿 (≥6周)

(4)对称性关节肿 (≥6周)

(5)皮下结节

(6)手X线片改变

(7)类风湿因子阳性(滴度1:32)

确诊类风湿关节炎需具备4条或4条以上标准。

4、鉴别诊断

(1)增生性关节炎 发病年龄多在55岁以上,男女发病均等,但关节发病,膝关节多见,上、下楼梯时症状加重,血沉不快,类风湿因子阴性。

(2)风湿性关节炎 起病急骤,发病前有链球菌感染史,游走性关节痛,风湿活动期血沉增快,抗“O”升高,关节极少出现畸形,对阿司匹林疗效显著。

(3)结核性关节炎 午后低热,乏力消瘦等结核中毒症状,抗结核治疗效果好。

5、治疗方法

治疗的目的主要是为了减轻疼痛,控制病情进展,阻止发生不可逆的骨改变,尽可能地保护关节和肌肉的功能,改善病人的生活质量。

(1)一般治疗 1)适当休息,加强营养。2)加强锻炼,预防关节畸形。3)进行理疗,改善症状。

(2)药物治疗 

1)一线药物:包括水杨酸类和其他的非甾体类抗炎药。这类药物对于病情进展没有作用,但可有效地控制炎症,有利于病人的关节功能和生活质量的改善。水杨酸类代表药物是阿司匹林。小剂量(2g/d)时,以止痛为主,加大剂量(4~6g/d)才具有抗炎效果。其他非甾体类抗炎药常用的有布洛芬,0.4g/次,每天3次。意施丁50mg/次,每天2次。

2)二线药物:包括改变病情的药物和细胞毒药物。前者有抗疟药、金制剂、青霉胺、柳氮磺胺吡啶和雷公藤等;后者有甲氨喋呤、环磷酰胺、环孢素A、硫唑嘌呤等。二线药物的毒副作用较大,但因可阻断骨损害的发生,改善活动性和进程,故提倡早期应用。一旦发生严重副作用,应立即更换药物。

3)三线药物:糖皮质激素。迄今为止,尚未发现比糖皮质激素更强的抗炎药物。糖皮质激素常在二线药物尚未显效时使用,后者一旦起效,即可减少糖皮质激素的剂量并逐渐撤除。目前主张低剂量用药,强的松不超过10mg,每天1次。

(3)注射疗法和小针刀疗法 对于滑膜炎症较重而受累关节不多、影响关节活动的病人,可应用消炎镇痛液进行关节腔内及关节周围痛点注射治疗,以缓解疼痛、肿胀,减轻炎症;并根据病情应用小针刀分离关节周围粘连组织,以改善关节功能,减少强直和畸形产生。

(4)外科治疗    

(二)风湿性多肌痛

风湿性多肌痛是以颈、肩胛部和骨盆肌肉的严重疼痛、僵硬为特点的综合征。发病年龄在50岁以上,男、女发病之比为1:2,病因不清。

1、诊断依据

(1)临床表现 全身不适,食欲下降,低热,大多数病人肌肉疼痛逐渐发生。肌肉疼痛常发生在晨起和休息后,体重减轻,查体多无阳性发现。

(2)X线检查 无明显改变。

(3)实验室检查 血沉增快,大多数快至mm/h以上;血红蛋白80~g/L;滑膜活检呈淋巴细胞性炎症性改变。

2、鉴别诊断

(1)多肌炎和皮肌炎 任何年龄均可发病,女性发病是男性的2倍,发病早期仅有横纹肌和颈、咽部肌肉痛、硬,伴有全身无力,发病5年以上者肌肉出现萎缩,肌无力。儿童预后比成人轻。

(2)巨细胞动脉炎 多发生在50岁以上的男人,发病急,头痛以颞、枕动脉区明显,有时可累及咀嚼肌群。

3、治疗

(1)一般治疗 注意保暖,避免湿寒。急性期病人应卧床休息至血沉、体温正常。

(2)较小剂量的强的松,每天5~20mg,减轻肌肉疼痛和肌肉僵硬,症状减轻后逐渐减量。

(3)本病延续数年后可自行缓解。

(三)强直性脊柱炎

强直性脊柱炎(ankylosingspondylitisAS)是一种原因不明的全身性炎性疾病,主要侵犯中轴骨,尤其侵犯骶髂关节,椎旁小关节、肌肉、韧带的附着点。

AS病人男性占绝对多数(男:女=14:1),而现在的研究提示,该病男女之比是2:1到3:1,只不过女性发病常较缓慢,病情较轻。该病占门诊腰痛病的5%。本病无特异方法治疗,晚期脊柱强直,关节畸形,致残率较高,为控制病情发展,降低致残率。

1、病因

(1)病因和发病机理迄今不明,现已证实AS的发病和HLA-B27密切相关。

(2)遗传因素AS发病有家族聚集性,可能与遗传因素有关。

(3)感染因素 与病人大便内肺炎克雷白杆菌有关,采用柳氮磺吡啶治疗AS有一定疗效。

(4)其他原因 营养条件差,VitC、D缺乏,饮食习惯,人口集中地区,受潮湿环境影响。

2、病理

本病的炎性渗出和细胞浸润主要在滑膜,但增殖现象可同时发生在关节囊、韧带和骨皮质,初期发病先是骶髂关节,逐渐向上发展致腰、胸、颈椎。整个脊柱病变主要是发生在椎旁小关节囊、纤维环外层及邻近结缔组织,并沿前、后、侧、纵韧带发展,发病缓慢,病史长,约10%的病人心脏受累,少数患有虹膜炎。炎症侵犯到胸肋关节,使呼吸动度受影响,肺活量减少。病变反复发作,脊椎炎性侵润,被新生骨包绕,久而久之形成新生骨骨桥,脊柱呈“莴苣样”变。

3、临床表现

(1)症状 病人发病为隐匿性,早期乏力,低热,消瘦,厌食,腰骶部不适酸痛,夜间痛影响睡眠,严重时可使病人在睡眠中痛醒,甚至被迫坐起下床活动后重新入睡。腰痛休息后不能缓解,活动后反而能使症状改善。疼痛多受天气变化影响,阴雨寒冷季节腰背部僵硬。晨僵是AS常见的早期症状。发病年龄越早,症状越重,髋关节受累比例越高。发病年龄较大者,病变及临床症状不典型。AS典型病人,自骶髂关节发病,整个脊柱自下而上僵硬、弹性差,常引起后凸畸形。胸部颈部受累,病人活动受限,体态变为头向前俯,胸廓变平,似盔甲。到晚期脊柱各项活动受限,行走时只能看见前面有限一端路面。

(2)体征 病人多数为慢性病容,发育、营养差,部分病人贫血貌。腰椎生理前凸变浅,脊柱弹性差,腰椎活动范围受限,腰骶部压痛,骶髂关节压痛、叩痛,骨盆分离试验、“4”字试验、骶髂关节分离试验均为阳性。

Schober试验小于4cm,提示腰椎活动度降低。枕墙距增加,胸廓活动度降低。

(3)实验室检查

1)血常规:急性期白细胞升高,单核粒细胞升高,血红蛋白降低,红细胞减少,血沉及C-反应蛋白增快。

2)类风湿因子阳性率占10-20%,免疫球蛋白IgA升高,如四肢大关节受累者,IgM均升高,HLA-B27阳性率占96%。

3)关节腔液检查:AS病人累及大关节时,关节腔液呈黄色混浊有白细胞,以单核粒细胞为主。

4)尿常规检查:偶见白细胞、红细胞。

4、临床诊断

(1)X线分级法:

骨盆正位片示:95%以上病人骶髂关节有改变,多数双侧出现,其病理变化分Ⅲ级

I级:髂骨骨质疏松,关节间隙模糊增宽,边缘不清,磨砂玻璃样变或串珠样变。

Ⅱ级:关节间隙狭窄不均,边缘呈轻度锯齿状。

Ⅲ级:关节间隙消失,粗大骨小梁通过软骨下骨致密带消失,骶髂关节硬化。

腰椎正位片示:椎旁小关节模糊,炎症继续发展使椎旁韧带纤维环骨化,并形成骨赘,椎体相对缘骨赘连结吻合形成骨桥,病变晚期呈莴苣样变;侧位片示:生理曲度变直,椎体相对缘增生硬化,前、后纵韧带硬化。

(2)临床诊断标准

1)病人下腰痛,晨僵半小时或超过半小时,持续3个月以上,休息后不能缓解,而活动后改善。

2)腰、胸段活动受限。

3)虹膜炎或合并心、肺并发症。

4)X线片示骶髂关节和椎旁小关节病变,继以硬化。

5)血沉、C-反应蛋白增高,HLA-B27阳性。

以上五条有四条或第五条再加上1条,诊断即能成立。

5、鉴别诊断

(1)致密性髂骨炎:多发生在女性,髂骨致密硬化,不侵犯骶髂关节。

(2)骶髂关节结核:多为女性,单侧发病多见,关节局部肿胀,X光片显示,关节内有死骨形成,不易出现强直。

(3)腰椎结核:泛发性特发性骨质增生,复发性软骨炎,椎体肿胀,腰大肌肌沟出现冷脓肿。

(4)银屑病性关节炎:该病合并有关节炎占3-5%,多发生在男性,与皮肤病程呈正相关,好发于指间关节,少数侵犯骶髂关节,发病初期有晨僵,骶部出现不同程度的活动障碍,病情重者出现脊柱强直,X线片可见关节间隙腐蚀,骨致密及椎旁韧带钙化。

(5)类风湿性关节炎,多发生在女性40岁以上年龄,发病多在指趾小关节,RF(+)。

6、治疗

治疗原则是:解除疼痛,控制炎症;改善功能,防止畸形;合理用药,阻止病情进展。

(1)非手术疗法包括全身用药,局部痛点阻滞,棘间及椎旁小关节阻滞,小针刀松解及手法纠治,中药等综合治疗。

1)抗生素应用:对骨关节病,肌肉筋膜无菌性炎症,近几年全身应用抗生素取得一定效果(世界荷兰会议信息),无过敏者应首选青霉素。

2)扩张血管:改善微循环,舒筋活血,止痛化瘀。

复方丹参液20ml加对半液ml,静脉点滴,每日一次,7~14天一疗程。风湿病活动期血沉快,C-反应蛋白高者,可将复方丹参液和-2注射液联合静滴,每日一次,7-14天一疗程。

3)非甾体类消炎镇痛药:此类药物通过抑制环氧化酶作用,使前列腺素生成减少,起到止痛作用。AS常用吲哚美辛类,治疗2-4周,疗效不明显者改用其他药物。同时使用两种或更多的非甾体抗炎药物,不仅不会增加治疗效果,反而会增加药物的不良反应,甚至造成严重不良后果。如胃肠及造血系统损害。因此在使用此类药物时可同时服用雷尼替丁、果胶铋等胃粘膜保护剂。如病人对所用的一种抗炎药物有良好疗效,而无明显药物不良反应,则应维持治疗至腰背和关节疼痛、发僵或关节肿胀完全控制,通常疗程在3个月左右,以后可减少药物剂量,以最小有效量巩固治疗。如过快停药,不利于达到抗炎效果,也容易引起症状复发。

4)中成药:火把花根5片,一日三次。正清风痛宁20-80mg/tid。

5)糖皮质激素类:少数重症病例,可加用糖皮质类固醇。地塞米松10mg/d,疼痛症状控制后,逐渐减量,至改为强的松口服(地塞米松5mg相当于30mg强地松)。

6)钙剂治疗:AS病人因疼痛致活动量减少,呈废用性骨质疏松,故应给予阿法迪三等药物治疗。

7)慢作用药物:MTX(甲氨喋呤)5―10mg每周2次。用药前查血常规,治疗过程中,每半月复查一次。SASP(柳氮磺吡啶)0.25克一日三次,逐渐增量(每周增加0.25克)至1克。症状控制后逐渐减至维持量,疗程1-2年。

8)椎旁阻滞、小针刀松解术:

①定点:根据病人同等比例胸、腰正位X线片,测量椎旁小关节之间的距离,然后在病人体表上定位(棘间、双侧椎旁小关节处)。

②穿刺方法:取5号球后穿刺针,在定点处垂直进针分别达黄韧带、椎旁小关节囊,回抽无血注射镇痛液每点5ml。

③针刀疗法

9)手法矫治 

10)机械牵引

11)中药熏蒸 

12)自身锻炼

(2)手术治疗 AS发展到生活不能自理,髋关节畸形,双侧股骨头缺血坏死阶段,可行髋关节置换术。

(四)不定陈述综合征

全身倦怠、以疲劳、出汗、头痛、肩痛、心悸、气短、胸痛、失眠、冷寒及胃肠道功能障碍等为主诉,无固定躯体症状,而又缺乏相一致的器质性病变的体征,称为不定陈诉。具有一系列不定陈诉为主诉的症状,称为不定陈诉综合征(unidentified







































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本文编辑:佚名
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