假性动脉瘤（pseudoaneurysms，PSA）是指动脉管壁全层破损后高压动脉血流出后被周围组织包裹而形成的瘤样扩张结构，由于其没有真正的血管壁结构，故称为假性动脉瘤。近年来，随着动脉穿刺和介入性诊断治疗技术的广泛开展以及围手术期抗凝药物的使用，使医源性假性动脉瘤的发生率显著增加。由于假性动脉瘤一般不能自愈，并可发生压迫、栓塞或自行破裂，因此宜早期确诊并采取适当的治疗措施。大多数假性动脉瘤通过压迫或微创介入方法进行治疗取得了较好的结果，但是对于以上方法治疗失败的，感染性、瘤体变大出现压迫神经血管等症状的患者，往往会转入骨科或手外科进行开放性外科手术治疗。
本文主要介绍四肢假性动脉瘤的开放性外科手术治疗方法，希望通过本文的学习，让我们对假性动脉瘤有个充分的认识，避免医源性假性动脉瘤的发生，尤其是骨科手术过程中操作不当引起的假性动脉瘤，我们应当引起重视。
基本概述
图1假性动脉瘤的来源动脉称为载瘤动脉,最靠近载瘤动脉的假腔为近端腔,最远离载瘤动脉的假腔为远端腔;载瘤动脉与瘤腔之间的通道为瘤颈部。
病因：
(1)先天性；
(2)与其他疾病相关(如Ehlers-Danlos综合征，真菌性动脉瘤，川崎病，骨软骨瘤，结节性多动脉炎，Menkes病，Beh?et病等)；
(3)创伤性：包括锐性创伤和钝性创伤，各种锐性血管损伤，如刀刺伤、枪弹伤、锐器刺伤、爆炸伤、骨折断端刺伤等；
(4)医源性原因(如手术操作误伤动脉，血管造影，血液透析，动脉穿刺，介入穿刺伤)；医源性损伤是肢体PSA的主要病因之一，占所有PSA的47.4％-52.9％；
(5)吸毒人员药物滥用。
发生机制：
假性动脉瘤多是由创伤等因素造成动脉壁全层或部分破裂，由于血管周围有较厚的软组织，在血管破口周围形成血肿，由于动脉血液不断冲击机化血肿使动脉破口与血肿相通，有持续性动脉血流经破口流进-流出，剪力不断削弱机化血肿使其扩张，约在伤后1个月后，血肿机化形成外壁，血肿腔内面为动脉内膜细胞延伸形成内膜，最后导致假性动脉瘤的形成。随着时间推移，在载瘤动脉血流持续的压力冲击下，假性动脉瘤囊壁不断扩张、增大，最终可能再次破裂出血。
临床表现：
1.局部搏动性包块
2.扪及震颤
3.闻及连续性杂音
4.压迫动脉瘤体近端肿块可缩小,搏动、震颤及杂音等均减轻或消失
5.瘤内附壁血栓形成，附壁血栓脱落可导致远端动脉栓塞
6.继发感染可出现局部红肿热痛等典型的感染表现。
7.瘤体增大后，压迫周围组织，出现相应症状：
-压迫淋巴管和静脉时产生淋巴水肿、浅静脉怒张和肢体水肿；
-压迫神经，可以出现感觉异常和运动障碍；
-压迫肌肉，可以出现局部肌肉坏死；
8.瘤体破裂,可导致局部血肿、出血性休克和死亡。
诊断与鉴别诊断
根据患者外伤史或动脉穿刺病史以及临床表现诊断并不困难，但如果要全面了解动脉瘤的大小、范围、周围侧支循环和近远端血管条件，可选择做以下检查：彩超、CTA、MRA、DSA等。
①彩色多普勒超声具有快速、简便、无创、准确的优点，临床上已成为目前首选的检查方法(敏感性为94％，特异性为97％）。可以评估假性动脉瘤的存在，大小，可检测到破口的位置及大小，瘤内的血流或血栓的存在，假性动脉瘤的颈部大小，邻近血管的完整性以及位置的存在。它也可以用作辅助治疗，可以用作指导凝血酶经皮注射，评估治疗成功并在随访期间监测患者的指导方式。
②动脉CT血管造影(ComputerTomographyAngiography,CTA)：可以明确动脉破口的位置及大小，瘤体的大小及是否合并动静脉瘘的形成，同时还可以了解侧枝循环建立的情况，从而为手术方式的选择提供术前依据。
③动脉造影(DigitalSubtractionAngiography，DSA)，可动态观察假性动脉瘤的情况，对拟行介入治疗的病例，可以在DSA检查时同步治疗。
■鉴别诊断
■治疗
假性动脉瘤一旦确诊，就要及时进行治疗。早期治疗的优点是瘤体与周围组织粘连较轻，容易进行瘤体切除和动脉修复，同时也能避免因瘤体逐渐增大而造成邻近组织压迫和瘤体破裂大出血等并发症的发生。
1.保守观察治疗
对于[①无症状;②小SPA(直径＜1.8-2.0cm,体积＜6cm);③无抗凝治疗]的小型假性动脉瘤，可以采取保守处理，并通过定期复查彩超进行监测，以证实瘤体是否变小或消失。大多数小型假性动脉瘤相对稳定，并且随着时间的推移，许多假性动脉瘤会自发形成血栓，因此不需要治疗。
2.超声引导压迫治疗术
超声引导下假性动脉瘤颈部压迫法于年由Cope等最先应用于临床。通常加压时间约为10min。适用于穿刺或创伤小的假瘤，并且加压压力大小难以掌握，成功率为63％-88％。但是超声医师需要花费时间和精力以及患者压迫带来的不适感，期间应提供口服或静脉镇痛，以避免患者过度不适。
3.凝血酶注射治疗
使用超声引导下经皮穿刺瘤体并注入凝血酶，使血液凝固，封闭破裂口从而治愈假性动脉瘤。此方法治愈率高达96％，明显高于单纯压迫治疗法，且瘤腔内血栓形成时间平均仅为6秒。但是有载瘤动脉发生栓塞的风险，为此在此基础上提出“在球囊保护下，经皮囊或腔内注射凝血酶”技术，以及“经动脉穿刺引入假性动脉瘤的导管输送凝血酶”技术。
4.腔内介入治疗
血管内治疗：在血管造影机下，将导管插入瘘口处，造影了解瘘口情况，选合适的治疗材料和方法，来治疗假性动脉瘤。
对于瘘口窄小的可以用微导管插入瘘口注射凝血酶，或弹簧圈，封闭瘤腔。
对于瘘口宽大的可以用覆膜支架置入，行瘤腔隔绝术,封闭瘘口、隔绝瘤腔，起到治疗作用。
图9-2本病例报告报告一位38岁男性发生机动车辆事故中，经微创钢板内固定治疗股骨远端粉碎性关节骨折。术后2天，患者出现疼痛，膝关节内侧无明显肿胀，贫血。约六周后，经彩超及CTA为股浅动脉假性动脉瘤，采用经皮血管内覆膜支架手术治疗假性动脉瘤。
对于载瘤动脉有代偿支的假性动脉瘤，可以在病变近端动脉处直接用弹簧圈栓塞,封闭载瘤动脉来治疗。
对于载瘤动脉无代偿支的假性动脉瘤，可以在病变近端和远端动脉处用弹簧圈栓塞，封闭载瘤动脉来治疗。
5.外科手术治疗
手术方式：一般根据瘤体的部位、大小、类型、是否存在感染、动脉壁破裂口大小来选择不同的手术方式。
（1）血管修复重建术：
①动脉破裂口直接缝合术：适用于破裂口不超过血管周径1/2、无明显缺损且破口周围血管壁组织水肿及炎症较轻，缝合后不造成血管狭窄，操作较简单。
图11典型病例：一位82岁男性在8月前跌倒致右肱骨粉碎性骨折，并给予悬挂式石膏外固定保守治疗，上肢肿胀被认为是“血肿”。近六个月来患者自诉肿胀越来越严重，X光示骨折畸形愈合，CTA证实巨大肱动脉假性动脉瘤，并给予手术，术中发现囊中一尖锐肱骨碎片，并肱动脉壁小破裂口，并给予用5/0Prolene缝合血管。
②补片修补术：破裂口不超过血管周径1/2，但清创后有明显缺损，估计缝合后可能造成血管撕裂或狭窄的。补片可取自体大隐静脉或生物材料。此术式可有效修补创口，避免缝合处撕裂及局部狭窄血栓形成。
③端端吻合术：动脉破裂口大于周径1/2或后壁受损较重时，切除破损血管壁后血管断端缺损＜2cm，可充分游离两端血管后直接吻合。
④血管移植术：对于破裂口较大，破口周围血管壁炎症较重，管壁脆弱，血管缺损范围＞2cm，无法直接吻合或修补的主要血管，则宜采用血管移植术。血管移植物首选自体大隐静脉，另外有人造血管。
图12典型病例：一位57岁男性患有足背动脉假性动脉瘤的病例。2年前足背有轻度钝挫伤，出现肿块，并逐渐增大，经彩超及CTA已证实假性动脉瘤。手术切除假性动脉瘤，置入大隐静脉逆行短静脉移植物，术后恢复良好，术后18个月无复发及症状。
图13典型病例：一位7岁男孩左肱骨髁上骨折行闭合复位克氏针内固定术后第3周抱怨肘部疼痛并有肿块，彩超及CTA证实假性动脉瘤后给予瘤体切除、大隐静脉移植血管一期修复、K线取出等手术治疗。术后及随访期间记录正常的桡侧及尺侧脉搏。术后几周骨折愈合良好，肢体功能恢复。
（2）血管结扎术：对于动脉瘤破裂大出血患者，若病情危重，不允许进行血管重建时，可将瘤体清除后近远端血管结扎，主要用于非主干动脉，对主干血管可暂时结扎以挽救生命，稳定循环，待情况稳定后立即行血管重建。
小结
假性动脉瘤是由血管壁的创伤性撕裂和随后的动脉周血肿形成所致，以创伤及医源性最为多见，其中血管内介入性诊断治疗的不断应用，假性动脉瘤的发生率也在逐年增高。有文章报道“几乎所有的假性动脉瘤都出现在动脉拔鞘后的最初3日内在导管插入部位发现一个伴有收缩期杂音的搏动性包块，剩余病例大多数出现在拔鞘后的7日内”，可通过彩超检查得到证实。另外我们骨科医生在手术过程中不慎损伤动脉，也会导致假性动脉瘤的形成，应引起了临床医生的重视。在临床上，术后出现肢体手术部位的明显肿胀，应及早安排彩超检查以排除假性动脉瘤的可能，术中应该小心使用锋利的器械、钻头、夹具和牵开器，应用电钻及克氏针临时固定骨折时避免穿出对侧皮质过长，特别是在处理复杂的骨折手术时。即使术后发现假性动脉瘤，也不用紧张，积极主动寻求血管医生或介入科医生的帮助，尽早通过介入微创的方法处理假性动脉瘤，结局都不错。