本期提要
OCT+大动脉炎
上周，OCT青年医师俱乐部为大家带来一例支架仅仅植入5年就发生了9次支架内再狭窄的罕见病例，这是一名大动脉炎累及冠脉的病例，正是由于患者免疫治疗不充分、大动脉炎活动导致了反复的ISR。关于这个病例，医院的专家也展开了热烈的讨论。
主要有以下几项重要内容需要我们牢记：1.大动脉炎累及冠脉的患者，目前的证据显示搭桥优于支架；
2.药物球囊可作为选择之一；
3.在药物选择方面，关于紫杉醇和雷帕霉素仍有争议，紫杉醇易通过细胞膜，但其远期潜在风险令人担忧，而雷帕霉素亲脂性较低，难于黏附在细胞表面；
4.无论何种手段，对这类患者来说都是缓兵之计，其根本在于原发疾病的控制。
本期OCT青年医师俱乐部将推送一例发表在CanadaJournalofCardiology上大动脉炎累及冠脉的病变，该病例是国外首次应用OCT观察大动脉炎累及冠脉的病例，让我们一起来看看国外专家是怎么处理这类病变的。
文献学习
病例介绍
女性，33岁
因急性左心衰入院（NYHA分级IV级）
既往病史：克罗恩病
辅助检查
化验：
肌钙蛋白水平升高（峰值2.1ug/L）
CRPmg/mL，ESR65mm/h
超声心动图示：
左室扩大，EF30%；主动脉重度反流伴主动脉根部扩张
冠脉造影
LAD中段重度狭窄（白色箭头处）
钝圆支和第二对角支CTO病变
LAD行OCT检查
LAD可见高信号的均质向心性狭窄
考虑为纤维样病变；管腔规则
未见夹层和脂质斑块*示导丝伪影，箭头示纤维样改变
治疗
于病变处植入2.75*33m依维莫司DES
思考
如此年轻且既往没有冠心病危险因素的患者病因何在？
青年女性+炎性指标升高+主动脉瓣反流+病变以纤维成分为主
行血管内成像后确诊大动脉炎
治疗
泼尼松1mg/kg/d
出院2个月后，憋气症状较前好转
心功能恢复至NYHA分级II级
EF升至50%
总结
根据OCT青年医师俱乐部既往的推送，青年育龄期女性，急性起病，首先我们需要考虑是否为冠脉夹层。（参考阅读：高龄产妇的心梗须警惕自发夹层-冠脉壁间血肿，OCT经典病例再现——ACS系列病例讨论十二，ACS系列病例讨论之九：认识自发性冠脉夹层及壁间血肿，ACS系列病例讨论之十一：自发性冠脉夹层介入与保守治疗间的博弈，半年随访结果揭晓）通过冠脉造影我们可以除外夹层的存在，在OCT下我们可以看到病变以纤维成分为主，管腔规则，且无动脉粥样硬化性斑块。再回顾患者入院时的辅助检查（主动脉受累，炎性指标升高），这就让我们联想到，是否是自身免疫性疾病引发了这次的灾难。
大动脉炎（Takayasuarteritis）是指主动脉及其主要分支的慢性进行性非特异性炎症，导致节段性动脉管腔狭窄甚至闭塞，可继发血栓形成和动脉瘤，冠状动脉亦可受累，青年女性多见，其组织病理学表现为全血管的严重，管壁三层结构均有增厚。冠造动脉受累的患者往往预后较差。OCT下发现，大动脉炎累及冠脉可表现为开口部位的狭窄（28%）和非开口部位的狭窄（20%），也可表现为动脉瘤形成（8.1%）。
该患者选择了支架植入治疗，原发病方面也接受了激素治疗。术后2个月的短期效果目前来看还是可喜可贺的，这可能也是源于患者原发疾病控制良好的原因。
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