来源：智慧病理网
翻译：尹燕雪审校：李娟济南市妇幼保健院
胎盘病变的分类
RaymondW.Redline.AmJObstetGynecol.Oct;(4Suppl):S21-8.
胎盘是一个非常重要的器官，可记录宫内生命发育过程，可以解释妊娠不良结局可能的原因。多年来专家们对胎盘病理观点不一致，病理医生对其兴趣及培训水平参差不齐，企鹅胎盘病理命名与基础生物学和临床表现几乎没有关系。但现在胎盘病理学已经成为一个公认的专科病理医学。
通过逐步接受一个标准化的、可复制的、基于生物学的分类系统是发展的方向。为推动这一最新分类系统，病理工作者和临床医生还有许多工作要做。
这篇综述中将总结胎盘诊断的实用性，回顾我们对胎盘病理学理解的早期贡献，更深入地描述最新的阿姆斯特丹国际胎盘诊断标准共识(表1)，并通过推测这一领域的进一步进展总结其将如何促进人类胎盘项目的目标，即开发生物学标志物和成像技术，以便在有针对性的干预可能有益的情况下实时识别胎盘疾病过程。
胎盘检查的实用性
送检胎盘检查一般遵循年美国病理学会（CAP）的指南。根据这些标准，在高危妊娠分娩的所有胎盘中约有40-50%将被送检。
现仍需要更多高质量的证据来确定这些指南是否适合于患者护理。来自胎盘评估的有用信息分为以下四类：（1）确定母亲或婴儿中需要立即引起注意的先前未预料到的疾病过程（如提示胎盘残留或者胎盘植入的碎片，特殊感染如巨细胞病毒或李斯特菌，以及提示非整倍体或代谢储积疾病）；（2）随后怀孕过程中复发概率高的状况（表2）；（3）能够指导未来怀孕管理或影响母婴长期护理的信息（表3）；（4）对胎儿死亡、胎儿生长受限（FGR）、自发性早产或中枢神经系统（CNS）损伤等不良结局提供特定解释的诊断。
这些结果都具有广泛的鉴别诊断，胎盘病理学可以对其进行分类，从而达到质量保证、风险管理和患者教育的目的(表4)。这些益处非常重要，但更全面地理解胎盘异常能够扩展和重视胎盘检查的用途。
研究背景
胎盘病理学在其最早期阶段主要集中在大体异常上，例如球拍状胎盘，副胎盘和脐带（UC）帆状附着。尽管这些胎盘大体与众不同，但被证明与不良后果并无密切关系。年至年间发表的一系列开创性研究为我们目前对胎盘病理学的理解奠定了基础。Pijnenborg等人建立了胎盘植入障碍及其后遗症的概念基础。Blanc首先描绘了羊水感染胎盘的一系列特征性变化。Harris首次将边缘区静脉破裂描述为母体底板梗死的重要病变。Stallmach等人证实了绒毛成熟延迟（成熟缺陷）与胎儿死亡之间的关联。Altshuler和Russell注意到了特发性慢性绒毛炎，Altshuler是第一个描述绒毛血管病的人。最后，Sander描述了后来被称为胎儿血栓性血管病变（现在被称为是节段性胎儿血管灌注异常）的模式。
从年开始，儿科病理学学会围产期分会采用了一种更加系统的胎盘诊断方法。随后发表的文章提出并验证了与羊水感染和母婴血管疾病相关病变的分级和分期。在此基础上，年国际胎盘学会联合会议上提出了一个所有胎盘病变的系统分类大纲。这些工作为年9月来自世界各地的26名胎盘病理学家在阿姆斯特丹会议时提出的一个详细的系统分类提供了研究背景。本次会议和随后的在线讨论中商定的共识建议已纳入下一篇文章，并已提交出版社发表。
此次会议的次要目标是为胎盘评估制定抽样指南。尽管以下不是本论述的重点，但还是提出建议如下：至少取4个蜡块；一个包括脐带的两个横切面和一个胎膜卷，包括少量边缘胎盘实质；另外3个蜡块包含正常的胎盘全层组织，取自胎盘中央三分之二的范围，其中一个为与脐带附着位置相邻的一个组织块。
拟议的胎盘分类新大纲（表1）将在本文如下讨论。
胎盘血管过程
胎盘本质上是一种可以调节母体和胎儿循环之间的营养物质和废物的进行交换的血管间膜。因此，这些循环床的结构和功能异常是胎盘损伤的主要模式就不足为奇了。
母体间质—血管病变
胎盘的母体间质—血管发育异常是近年来研究的热点之一，并且通过灌注异常和完整性缺失导致胎盘功能障碍。所有发育异常都似乎累及滋养细胞适当分化和扩张的缺陷，包括绒毛外（胎盘浅着床，螺旋动脉重塑不足，滋养层岛增多和绒毛间隙的囊肿）和绒毛内（持续性细胞滋养细胞）。尽管某些缺陷可能是滋养细胞固有的，但大多数证据表明它们是由不明原因的母亲和环境因素所形成的早期宫内环境所致。
母体血管灌注异常是一系列螺旋动脉血流异常的结果，可分为2个亚组。第一亚组是弥漫的/部分的母体血管灌注异常，导致绒毛过度成熟(图，A)。绒毛过度成熟是一个公认的术语，包括各级绒毛组织的所有组织学变化，它表现为没有正常胎盘所特有的低速、高容量的母体血流。这些发现包括由于绒毛分枝减少而导致绒毛缺乏的区域以及合体结节增多、绒毛间隙纤维素增多的绒毛区域交替出现。当超过30％绒毛受累时，该过程被称为终末绒毛发育不良。第二亚组，节段性/完全性母体血管灌注异常，其特征是绒毛梗死，表现为覆盖在螺旋动脉上方的缺血性坏死区域。虽然单个梗死灶，特别是在胎盘边缘，在足月胎盘中并不少见，但早产胎盘中的任何梗死都应考虑为异常。
母体血管完整性的丧失包括两个不同的过程。第一种是胎盘早剥，常继发于子痫前期动脉发育不良，以及由于缺血—再灌注或动脉粥样硬化导致的未完全重建的螺旋动脉破裂。血管活性药物（可卡因或尼古丁）和剪切力（创伤或子宫破裂）也可引起动脉出血。胎盘早剥的特点是中心位置和高压血流的胎盘证据(体积大，底板压迹，以及绒毛间隙扩张)。虽然大多数病例导致立即分娩，但一些动脉出血是逐渐进展，导致覆盖新鲜的绒毛梗死灶（亚急性胎盘早剥）。第二个种是边缘区胎盘早剥，代表了母体静脉的破裂，通常位于胎盘的边缘。危险因素包括子宫外型结构的突然改变(胎膜破裂、宫颈功能不全)、支撑不良(子宫下段种植、边缘解剖学异常)、产妇静脉压力增加和蜕膜炎(绒毛膜羊膜炎)。
急性边缘区胎盘早剥是自发性早产的重要原因，但很少引起胎儿缺氧。当急性边缘区胎盘早剥没有进展到分娩时，就会出现慢性（边缘）胎盘早剥。慢性胎盘早剥的标志包括轮廓胎盘胎膜附着，组织边缘血凝块和含铁血黄素沉积。严重病例表现为弥漫性绒毛膜羊膜出血症，反映出血进入羊水。
胎儿间质—血管病变
胎盘胎儿间质—血管的发育异常可分为3大类。绒毛成熟延迟（也称为终末绒毛发育不良或成熟缺陷）的特征在于胎儿胎盘比重降低，绒毛间质增多，以及缺乏血管合体膜的中央毛细血管（图B）。这种模式见于糖尿病，一些FGR病例和慢性脐带阻塞。胎盘储备不足会增加胎儿死亡的风险。
绒毛毛细血管病变包括绒毛血管病（终末绒毛的高度毛细血管化），绒毛膜血管瘤（出现于干绒毛中的良性胎盘血管瘤）和多灶性绒毛膜血管瘤病（一种更为普遍的发育异常，涉及未成熟中间型绒毛周围的小血管）。虽然各不相同，但都与母体低氧血症和/或胎儿生长因子过度表达有关。它们有时会在BeckwithWiedemann综合征等病症中共同发生。
绒毛畸形代表了一种更为普遍的疾病，包括绒毛结构的异常，类似于非整倍体妊娠的特征。这些包括不规则的轮廓，滋养细胞包涵体，囊性退变，基质过度生长，近端—远端绒毛发育不匹配和异常的血管模式。间质发育不良是这种模式最显著的例子。一些畸形绒毛的病例可能代表局限性胎盘嵌合体的病例。
胎儿血管灌注不良分为2种，第一种是弥漫的/部分的病变，通常与潜在的梗阻性脐带病变有关，如螺旋过多、狭窄、附着部位异常或长期胎儿缠绕，其特征是提示静脉压力增高的组织学特征(大胎儿胎盘静脉扩张或血管壁纤维素沉积；图C)以及绒毛干大部分的终末绒毛循环不良(散在分布的小灶无血管绒毛；图中D)。其临床相关的，慢性部分性/间歇性脐带阻塞，与中枢神经系统损伤有关。
第二种是由于血栓引起大的胎儿胎盘血管节段性/完全性闭塞，导致下游绒毛退变的较大病灶。这些绒毛最初显示退行性改变（间质—血管核碎裂）并最终失去所有血管（无血管绒毛）（图E）。当病变范围广泛时，这种模式被称为胎儿血栓性血管病变，并与中枢神经系统损伤和其他不良后果有关。
胎儿血管完整性的丧失包括两个过程:出血和水肿。胎儿出血可能涉及大血管（前置血管破裂）或终末绒毛中的较小血管（胎母出血）。后者可表现为绒毛间隙血栓。明显的胎母出血伴有胎盘中胎儿有核红细胞（NRBC）的增加和母体KleihauerBetke试验阳性有关。
水肿见于足月胎盘未成熟中间型绒毛，与围产期死亡、中枢神经系统损伤以及长期神经系统发育异常有关(图F)。最近的一项研究表明存在第三种模式，终末绒毛的片状非特异性水肿，与足月胎儿严重的酸血症有关。
胎盘炎症免疫过程
胎盘位于2个重要的界面：外部环境（子宫颈阴道管）和抗原性不同的生物体（母亲和胎儿）之间。在促进局部免疫反应以抵御外源微生物和抑制它们以防止胎儿排斥反应之间存在着一种尚未完全解决的矛盾。这导致对感染的易感性增加，偶然导致免疫介导的同种异体移植型反应的耐受性破坏，并且有助于解释为什么细胞炎症是胎盘中观察到的主要的非血管异常。
感染性炎症病变
急性细胞对细菌和真菌引起的羊水上行感染的反应涉及2个独立的免疫系统：（1）母体，中性粒细胞通过胎膜中的蜕膜小静脉和来自绒毛间隙的绒毛膜板进入绒毛膜羊膜（急性绒毛膜羊膜炎）。（2）胎儿，中性粒细胞通过大绒毛膜和脐血管壁迁移进入绒毛膜板和华通胶（胎儿和/或脐带血管炎）。
每种反应的进展都是典型的，也可以根据严重程度进行分级。母体细胞的炎症反应始于绒毛膜板下纤维素和胎膜绒毛膜蜕膜界面（1期），扩散到纤维绒毛膜和羊膜（2期），并最终导致羊膜上皮坏死（3期）。阿姆斯特丹标准认为2-3期才代表完全发展的组织学绒毛膜羊膜炎，1期是进展期羊水感染的敏感但不太特异的早期指标。
首先在绒毛膜血管和脐静脉中观察到胎儿细胞（1期），进展为涉及脐动脉（2期），并且最终进入脐带基质（3期）。与胎儿感染相比，绒毛膜羊膜炎的胎儿发病率通常与循环细胞因子升高有关，并且动脉炎（胎儿2期）与单独的静脉炎相比具有更高水平的细胞因子。合并动脉粥样硬化和急性炎症的绒毛膜血管中存在血栓是其他重要的不良预后特征(图，G)。
慢性炎细胞对病毒和原生动物引起的血源性感染的反应通常局限于绒毛间质和绒毛间隙。常见的TORCH（弓形虫病，其他[乙型肝炎]，风疹[德国麻疹]，巨细胞病毒和单纯疱疹病毒）类型的巨细胞病毒等引起弥漫性绒毛炎，伴水肿、纤维化和浆细胞浸润。较不常见的感染，如疟疾，与周围的血管扩张有关，但不涉及绒毛(慢性绒毛间质炎)。一些感染如李斯特菌病可引起同一胎盘中的所有3种模式，绒毛膜羊膜炎，绒毛炎和绒毛间质炎。与上行感染不同，血源性感染的发病率和死亡率与胎儿感染的相关性高于细胞因子升高或胎盘损伤的程度。
免疫/特发性炎症性病变
病因不明的绒毛膜炎（VUE）是一种针对各级终末绒毛的T细胞介导的疾病，其特征是绒毛基质（绒毛炎）中出现慢性炎细胞，以及在某些情况下，绒毛间隙（绒毛间隙炎和绒毛周围纤维素沉积）和干绒毛血管（闭塞性胎儿血管病）中出现慢性炎细胞（图，G）。
基于20多年来的大量研究，VUE现在被认为是一种母体移植物对胎盘中胎儿抗原的反应。高级别VUE(广泛的或与闭塞性胎儿血管病变有关)与FGR、中枢神经系统损伤和胎儿死亡有关。VUE的其他重要方面包括其高患病率(约占足月胎盘的5-10%)、肥胖患者发病率和严重程度的增加以及明显的复发风险(25-50%)。
其他在VUE存在下更常见的慢性炎症性过程包括慢性绒毛膜羊膜炎、淋巴浆细胞性蜕膜炎和嗜酸性T细胞胎儿血管炎。所有这些都可以独立发生。慢性绒毛膜羊膜炎可能是一个导致自发性早产的未被充分认识的原因。
慢性组织细胞绒毛间隙炎是一种罕见的特发性炎症病变，不同于VUE及其相关病变。其特征是母体组织细胞浸润于绒毛间隙，但未伴有VUE（图，G）。偶尔这种疾病与母体板梗塞重叠（在下文中描述）。与母体板梗塞一样，慢性组织细胞绒毛间质炎与流产，FGR，早产和早期胎儿宫内死亡密切相关。它是所有胎盘病变中复发率最高的，有时会影响10次或更多次连续妊娠。有限的证据表明受影响的患者可能对阿司匹林，肝素或免疫抑制疗法有反应。
其他病理过程
不适合血管或炎症类型的胎盘病变包括胎盘形状异常、胎盘粘连、循环NRBC增加以及胎粪暴露时间延长的影响。由于篇幅有限，这些将不在本综述中进一步讨论。
另外一个不确定发病机制的病变值得讨论，因为其频繁的漏诊，与不良后果密切相关，且复发率高：绒毛周围大量纤维素（素样）沉积，通常被称为母体底板梗死，其特征是大量纤维素和纤维素样基质环绕各级终末绒毛的生长（至少30％）（图，H）。该过程可以出现在任何孕龄，并且与复发性流产，严重FGR，早期胎儿死亡，自发性和干预性早产以及CNS损伤密切相关。其发病机制尚不清楚，但坊间证据表明，它可能是多种应激源(包括自身免疫性疾病、母体血栓性疾病、妊娠高血压、胎儿长链3-羟基酰基-辅酶a脱氢酶突变和柯萨奇病毒A16感染)继发的扩散性滋养细胞损伤的反应。不应忽视具有此诊断的病理报告。
作者简介
李娟：副主任医师，济南市妇幼保健院病理科主任，山东大学妇产专业硕士，肿瘤病理在读博士。
中国CSCCP委员
中国妇幼保健协会病理专业委员会委员
山东省抗癌协会肿瘤病理分会委员
山东省医师协会病理科医师分会委员
从事妇产科工作九年，临床病理诊断十年，在美国匹兹堡UPMCMagee医院病理科学习5个月。主要亚专科方向为女性生殖系统疾病的病理诊断。
作者简介
尹燕雪：硕士研究生，济南市妇幼保健院病理科，住院医师。
山东第一医科大学（原泰山医学院）病理学与病理生理学硕士，亚专业方向女性生殖系统疾病的诊断。
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本文编辑：佚名
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