续上篇先导病例……（回复1可提取上篇病例内容）
患者在10天内发生4次缺血性卒中，主要累及后循环供血区，包括枕叶、脑桥、小脑。患者进一步查椎动脉和基底动脉高分辨3T对比增强核磁(Fig.1A)，轴位质子加权像及T1加权像提示基底动脉近端血管壁偏心性增厚伴强化。诊断考虑原发性中枢神经系统血管炎导致的反复缺血性卒中发作。予大剂量静脉激素冲击治疗（1g/d），3天后改为口服泼尼松治疗。激素治疗后患者无卒中复发，患者症状逐渐好转。1月后复查高分辨3T对比增强核磁(Fig.2B)，可见基底动脉近端的管壁厚度较前变薄，未见明显强化。患者遗留有轻度右眼内收受限，构音障碍，右侧肢体共济失调。患者出院后在激素减量过程中无复发。
成人原发性中枢神经系统血管炎
原发性中枢神经系统血管炎(PCNSV)是一种原发于脑和脊髓的血管炎性疾病，属于机制未明的少见疾病。发病时的中位年龄约50岁。神经系统表现多样，但通常以头痛，认知功能改变，局灶性力弱或卒中为主要表现。血清炎性标志物通常是正常的。80-90%患者存在脑脊液指标异常。头颅MRI正常时提示该诊断的可能性不大。中枢神经系统组织活检病理是唯一的确诊标准；虽然敏感性和特异性都有限，但血管造影也是常用的辅助检查手段。病变累及血管的管径大小决定了疾病的预后和对治疗的反应。早期诊断很重要，因为糖皮质激素单药治疗或联合细胞毒性药物使用可以预防严重不良预后的发生。该病的鉴别诊断包括可逆性脑血管收缩综合征和继发性脑血管炎等。
一、流行病学
根据MayoClinic的统计，原发性中枢神经系统血管炎在该地区的发病率大约在每年每百万人口中有2-4人。该病的发病率在男性和女性之间没有差别。确诊时的中位年龄在50岁左右，约一半的患者确诊时的年龄在37-59岁之间。原发性中枢神经系统血管炎的长期生存率是随时间下降的。发生脑梗死和病变累及大血管的患者相应死亡率升高，而头颅MRI表现为脑实质和脑膜强化灶的患者相对死亡率低。
二、组织病理学
PCNSV是在组织学上累及软脑膜和脑实质内中、小动脉的血管炎。主要包括三种组织学改变：肉芽肿性、淋巴细胞性和坏死性血管炎。其中，肉芽肿性血管炎最常见（约占58%），可见血管内单核细胞炎性浸润，伴多核细胞形成肉芽肿。约50%的肉芽肿性血管炎活检标本中可见β4淀粉样蛋白沉积。但在非肉芽肿性PCNSV中淀粉样蛋白沉积十分罕见。淋巴细胞性血管炎是第二大常见类型（约占28%）。炎症反应以淋巴细胞参与为主，偶见浆细胞及血管破坏。这种类型可见于儿童血管造影阴性的PCNSV。坏死性血管炎最少见（约占14%），其特征性改变为类似于结节性动脉炎的透壁性纤维素样坏死，这种病理改变与颅内出血有关。坏死性血管炎和肉芽肿性血管炎可偶见同时存在。血管炎也可以累及脊髓血管。组织学表现与临床症状，患者对治疗的反应及预后无显著相关性。组织学表现通常比较恒定，因而它们不能代表疾病发展的不同阶段。
A：肉芽肿性PCNSV左图示软脑膜动脉透壁炎症，显著的血管外膜单核细胞（大括号处）和肉芽肿性（箭头）炎症，局灶纤维蛋白血栓形成（HE染色）。右上角小图显示几个软脑膜血管显著增厚，管腔闭塞（HE染色）。右图局部示上皮样细胞在局部聚集形成肉芽肿，管腔未被填充，血管壁因无定型嗜酸性物质（淀粉样蛋白）沉积而增厚。临近的脑实质可见神经元缺血（HE染色）。
B：有淀粉样血管病的肉芽肿性PCNSV左图示软脑膜动脉破坏性血管炎和肉芽肿形成（箭头），血管壁增厚伴嗜酸性物质沉积（星号，HE染色）。右图示β淀粉样蛋白在血管壁内沉积（βA4amyloid免疫过氧化物酶染色）。
C：淋巴细胞性PCNSV左右图均示软脑膜动脉增厚管壁闭塞（星号示残余管腔），主要被淋巴细胞浸润，少量上皮样细胞和肉芽肿，未见肉芽肿样改变。
D：坏死性PCNSV左图示小的软脑膜动脉急性透壁性血管炎（HE染色），右图示节段性透壁性纤维素样坏死（星号），管壁内可见红染物质（Masson染色）。皮层内可见明显出血和急性梗死灶（右图，底部）。
三、诊断标准
Calabrese和Mallek基于临床实践和前人的工作经验提出了原发性中枢系统血管炎的诊断标准。满足下列三条即可诊断：1、经过初步全面评估后，找不到病因的获得性神经系统功能缺损表现。2、脑血管造影提示血管炎的经典表现，或中枢神经系统活检提示血管炎病理表现。3、除外系统性血管炎或任何可能引起血管造影或病理学出现继发性血管炎改变的疾病。上述标准也适用于儿童，已经被广泛应用于临床实践与研究。血管造影作为诊断PCNSV的金标准仍有局限性。敏感性约40%-90%，特异性30%。为了避免误诊，Birnbaum和Hellmann提出了诊断的确定程度分级，分为以下两类：确定的PCNSV（definite），即活检证实的脑血管炎；可能的PCNSV（probable），即无组织学证据，但血管造影提示PCNSV高度可能，MRI病变及CSF改变符合PCNSV表现。
四、临床表现
临床表现缺乏对诊断的特异性。可能有多种临床表现。可以急性疾病，但隐匿性或慢性进展更常见。75%的病人可在出现症状6个月内确诊。头痛是最常见的症状，可以是全头痛或局灶性头痛，缓慢进展，可在一段时间后自发缓解，疼痛的严重程度存在个体差异。认知损害是第二大常见症状，通常表现为隐袭性起病。很多患者表现为局灶性神经系统损害或伴脑梗死。其他特点如共济失调，癫痫发作，颅内出血比较少见。和其他系统性血管炎相比，发热和体重下降不常见。
一些报道表明，通过血管造影异常诊断的PCNSV预后要好于比通过活检诊断的PCNSV。但在另一些研究中两种诊断方法的临床表现和预后未见差异。近期还有研究描述了通过血管造影诊断PCNSV可以提示其病程的进展。
五、影像学表现
1、脑血管造影：
支持点：①节段性局限性狭窄、可伴狭窄后扩张，动脉闭塞。
②动脉流空延迟或侧支血管形成。
③微动脉瘤罕见。
④通常为双侧性，多发性血管受累，大、小动脉均可受累。
A脑血管造影：MCA远端，ACA节段性局限性狭窄与扩张交替
2、头血管MRA
比造影损伤小，但敏感性更低，尤其是对后循环血管及血管远端分支，可能会高估在血管分叉处或闭塞处的狭窄程度。
3、头颅MRI
敏感性接近%，如头MRI正常，诊断PCNSV的可能性极小。
B头血管MRA示ACA节段性狭窄、MCA远端狭窄
C头颅MRI，FLAIR序列示右半球缺血性病变
D增强MRI示软脑膜弥漫性、非对称性、结节性及线样强化，双侧硬脑膜轻度受累
六、治疗与预后
对于PCNSV的治疗，目前尚无随机对照临床试验，因此，治疗方法多来自针对其他血管炎的循证证据。文章作者推荐强的松初始剂量1mg/kg/d，如果疗效不佳，可加用环磷酰胺。为了诱导缓解同时避免药物毒性，推荐使用口服环磷酰胺，2mg/kg/d，维持3-6个月。静脉脉冲式给药（环磷酰胺，0.75g/m2每月1次，连用6个月）可能比每日口服更安全。其他低剂量的免疫抑制剂，如硫唑嘌呤（1-2mg/kg/d），甲氨蝶呤（20-25mg/week），霉酚酸酯（1-2g/d），也可用于维持期治疗。大多数病人维持治疗时间为12-18个月。
对于严重的、危及生命的进展性PCNSV，起始治疗使用大剂量静脉甲强龙（0mg/d，3天），同时立即应用环磷酰胺。TNF-α抑制剂或霉酚酸酯（2g/d）可能对用激素及免疫抑制剂无效的PCNSV患者有效，但目前仅有2例使用TNF-α治疗PCNSV的报道，上述两种药物只能作为补充。对于快速进展的PCNSV，英利昔单抗（5mg/kg）有能够快速有效地改善神经系统症状的个案报道。利妥昔单抗对PCNSV可能也有效。
梅奥诊所关于名PCNSV患者的随访研究表明，本病的中位生存期为12个月，范围波动在0-13.7年。在随访期间，25名（15%）患者死亡，原因分别为脑梗死（10），类型不明卒中（1），心肌梗死（1），呼吸系统并发症（3），恶性肿瘤（1），死因未明（9）。单用强的松治疗和强的松加环磷酰胺治疗组在生存率上无显著差异。
参考文献：
[1]HyunJinNohetal.RoleofHigh-ResolutionMagneticResonanceImagingintheDiagnosisofPrimaryAngiitisoftheCentralNervousSystem.JClinNeurol;10(3):-
[2]CarloSalvaranietal.AdultprimarycentralnervoussystemvasculitisLancet;:–77
讨论和思考：
这例病例报道在原发性中枢神经系统血管炎的诊断上主要依据血管高分辨MRI和对激素免疫治疗反应。对于这个病例的诊断您是否认同？是否还存在其他疾病诊断的可能？
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本文编辑：佚名
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