肾动脉狭窄的诊断和处理
中国专家共识
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CK注：肾动脉狭窄是高血压重要的继发性因素，及时诊断和针对性的治疗可以大幅改善临床结局；肾动脉狭窄在病理生理上会引起肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的激活，由此导致高血压和低血钾；而在内分泌科进行内分泌高血压的鉴别分析时，RAAS的评估尤其是醛固酮和肾素通常作为常规检测，以排除原发性醛固酮增多症等高血压的常见内分泌继发因素，这时偶尔能看到高肾素和高醛固酮的情况，此时应想到肾动脉狭窄的可能，但如何进一步排除或确诊肾动脉狭窄是一个重要的临床问题。因此作为内分泌医生需要了解肾动脉狭窄相关的知识，尤其是诊断。
第一部分（已经标红）
内容提纲：
前言
流行病学和筛查人群
诊断（重点）
治疗
RAS血管重建术后随访
1前言
随着人口老龄化的来临和血管影像技术的普及，在心血管病临床实践中发现肾动脉狭窄（renalarterystenosis，RAS）越来越多。RAS是引起高血压和（或）肾功能不全的重要原因之一，如果未予适当治疗，病情往往进行性加重，部分肾动脉从狭窄变为闭塞，肾功能逐渐恶化，部分患者因此进入终末期肾病。由于RAS病因多样，临床表现缺乏特异性，治疗策略上仍有较大争议，已有的相关指南和共识对RAS的处理意见也不一致。因此，迫切需要总结国际上已有的研究结果，结合我国的临床实际，建立新的共识，避免混淆和分歧，推动临床问题的合理解决。
2流行病学和筛查人群
据估计，RAS的患病率在高血压人群约占1%~3%，而在继发性高血压人群可达20%。在老年人群中，RAS相当常见，有一项国外的研究表明，年龄65岁高血压患者中6.8%合并RAS。Hansen等对77岁以上老年人群心血管健康研究发现，RAS患病率在男性为9.1%，女性为5.5%。基于我国‘十二·五’全国高血压患病率流行病学调查结果，18岁以上人群高血压患病率约为26.6%，因此推测我国RAS的患病总数巨大。随着我国人口老龄化的来临，老年高血压人群成为RAS的高发区。但由于RAS的主要临床表现是高血压，部分患者可伴有肾功能损害和高血压并发症，并无特异性，这可能导致有大量RAS患者被漏诊误诊。因此，如何在高血压人群中准确地鉴别出RAS患者并予以适当的治疗十分重要。
虽然我国RAS的患病人数巨大，但仅占高血压人群的小部分，为了提高筛查的费用效益比，首先要确定合适筛查的人群。基于已有的指南和共识推荐，结合实践经验，本共识建议在高血压人群中筛查RAS的人群如下：
持续高血压达Ⅱ级或以上，伴有明确的冠心病、四肢动脉狭窄、颈动脉狭窄等。
高血压合并持续的轻度低血钾。
脐周血管杂音伴有高血压。
既往高血压可控制，降压药未变情况下突然血压难以控制。
顽固性或恶性高血压。
重度高血压患者左心室射血分数正常，但反复出现一过性肺水肿。
难以用其他原因解释的肾功能不全或非对称性肾萎缩。
服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）后出现血肌酐明显升高或伴有血压显著下降。
当高血压患者具备以上一项或多项临床特点时需要高度警惕RAS，进行专业检查，以明确诊断。
3诊断
全面准确的诊断是合理治疗的前提和关键。
RAS的诊断应该包括：
病因诊断。
解剖诊断。
病理生理诊断。
3.1RAS病因诊断
RAS的病因诊断往往是选择合理治疗策略的开始，一般分为两类:动脉粥样硬化性和非动脉粥样硬化性。大多数RAS由动脉粥样硬化所致，多见于有多种心血管危险因素的老年人。非动脉粥样硬化性RAS包括：大动脉炎、纤维肌性发育不良（fibromusculardysplasia，FMD）、血栓、栓塞、主动脉夹层累及、外伤、先天性肾动脉发育异常、结节性多动脉炎、白塞氏病、放射治疗后疤痕、周围组织肿瘤以及束带压迫等，以大动脉炎和FMD最为常见。在西方发达国家病因以动脉粥样硬化为主（约90％），其次为FMD（约10％）。我国20世纪80年代的流行病学资料显示病因以大动脉炎为主，其次为FMD及动脉粥样硬化，至90年代后期开始，由于血管影像技术的逐步推广普及，接受血管影像检查的老年人数量明显增加，动脉粥样硬化开始上升为首位。医院总结分析了该院~年连续例住院患者RAS病因：例（81.5%）为粥样硬化性，例（12.7%）为大动脉炎，86例（4.2%）为FMD，其他34例（1.6%）。年龄≤40岁的患者中大动脉炎占60.5％（例），其次是FMD（24.8％）。在年龄40岁的例患者中，首位病因是动脉粥样硬化（94.7％），其次是大动脉炎（3.8％）。大动脉炎和FMD中，女性明显多于男性患者。该研究结果基本反映了我国当前RAS病因构成的特点。因此，在病因诊断中发病年龄和性别应作为重要的诊断要素。
基于国内外对RAS病因的研究和临床实践认识，本共识推荐RAS的三个主要病因诊断标准：
动脉粥样硬化性RAS诊断标准：
至少具有1个动脉粥样硬化的危险因素（肥胖、糖尿病、高脂血症、年龄40岁、长期吸烟）。
至少具有2项动脉粥样硬化的影像学表现（肾动脉锥形狭窄或闭塞，偏心性狭窄，不规则斑块，钙化，主要累及肾动脉近段及开口；腹部其他血管动脉粥样硬化的表现）。
大动脉炎性RAS诊断标准：年中华医学会风湿病学分会曾制定了中国的“大动脉炎诊断及治疗指南”，采用年美国风湿病学会的诊断标准，日本、印度、加拿大、欧盟等也有各自的大动脉炎诊断标准，但我们在临床实践中发现，照搬这些标准，尤其是年的美国标准用于中国患者有一定局限性。我们回顾了近半个世纪上千例的临床病例，建议大动脉炎的诊断采用阜外诊断标准：
发病年龄40岁，女性多见。
具有血管受累部位的症状和（或）体征（受累器官供血不足、病变血管狭窄相关体征、急性期可出现受累血管疼痛和炎症指标明显升高）。
双功能超声检查（duplexultrasonogrphy，DUS）、计算机断层血管成像（北京中科医院十二年致力公益事业哪里医院治疗白癜风好
本文编辑：佚名
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