重症急性胰腺炎外科治疗理念与策略的历史变迁
王春友 勾善淼
引用本文：王春友，勾善淼．重症急性胰腺炎外科治疗理念与策略的历史变迁．中华外科杂志，，53（9）：-．
“急性胰腺炎是所有腹腔内器官相关疾病中最可怕的：突然起病，接着是无穷无尽的痛苦，紧随的是必死的命运，这真是最可怕的灾难。”这是爱德华?布拉德利三世年回顾重症急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）治疗历史时引用年B.Moynihan对胰腺炎的描述［1］。SAP发病急骤、病情危重、病理生理过程复杂，从而导致治疗决策困难。SAP的治疗理念历经多次变迁，在保守治疗为主和手术治疗为主间徘徊，但每次治疗理念的改变均基于对SAP病理生理过程认识的进一步深入，从而引起治疗效果的突破，使SAP病死率从超过50%降为5%～20%。
人类对胰腺及胰腺炎的认识可追溯至年前，当时西方的医学文献即已记载了胰腺这一器官，而中医论著如《脾胃论》中描述的“脾”即为胰腺。然而，当时对胰腺及胰腺疾病的认识多基于推论而未经实证医学证实。年，荷兰医师NikolausTulp首次在解剖学上证实了SAP的存在，直至年，德国医师HeinrichClaessen才首次归纳了SAP的症状、体征与病理改变。年，NikolasSenn提出将SAP分为坏疽、脓肿、出血3个类型。
与此同时，外科医师也开始探索SAP的外科治疗。年，Wandeleben实施了有文献记载的最早的胰腺脓肿引流术，此后，多名医师也进行过类似的尝试，但多数患者最终在术后死亡，从而引起了医学界对外科治疗SAP的反思：SAP是否应该接受外科治疗？19世纪末至20世纪初，开始陆续有外科治疗SAP患者成功的病例报道。年，德国医师WernerKoerte报道了第1例外科治疗SAP成功的病例，并且提出SAP应该进行延期手术而不是在发病早期进行外科干预，这一理念迄今仍是SAP手术治疗最为重要的准则之一。在此之后，又有多例外科治疗SAP成功的病例，这也使SAP的治疗向外科倾斜。英国外科医师LordMoynihan的看法代表了当时医学界对SAP的态度：“外科治疗是SAP患者治愈的唯一希望，很少有患者能够经保守治疗治愈。”［2］
这种情况在20世纪20年代末迅速逆转。年，德国医师ViktorSchmieden回顾了多家单位8年间外科治疗的例SAP患者资料，发现患者病死率约为50%，而在未对SAP广泛开展外科治疗的年代，SAP的病死率为60%左右，二者并无差异。年，奥地利医师PeterWalzel提出接受保守治疗的SAP患者病死率低于接受手术治疗的患者。这个观点在欧美被迅速接受，在接下来的二三十年中，很少有SAP患者接受手术治疗。然而，尽管病死率低于手术治疗，保守治疗的疗效也并不尽如人意，接受保守治疗后仍然有近1/3的SAP患者最终死亡。
20世纪60年代，医学界对SAP治疗的认识再次动摇：保守治疗可能会延缓患者死亡，但是否能最终避免患者死亡？年，英国医师GeorgeWatts通过实施全胰腺切除术成功救治1例“暴发性”胰腺炎患者，引发了巨大的反响。自此，外科医师开始对患者实施胰腺及坏死组织切除手术，而“对保守治疗反应差”作为手术指征被广为接受。在这个时期，手术通常在患者发病的48h内实施，患者多因感染、出血等并发症而行多次手术，总体病死率降至26%左右。与此同时，美国Altemeier和Alexander［3］开始探索微创手术在治疗SAP中的价值，通过仅对患者实施坏死组织清除与引流成功地救治了21例SAP患者中的18例。外科治疗再次在SAP的治疗中占据主导地位。
年，来自15个国家的胰腺专家齐聚亚特兰大，经过3d的讨论，达成了年亚特兰大共识，将急性胰腺炎分为轻型急性胰腺炎和SAP两类，首次明确定义了SAP。该共识中将胰腺及胰周坏死组织的感染作为手术治疗的主要指征［4］。与此同时，国内也开始讨论急性胰腺炎的分类与治疗策略。年第四届全国胰腺外科学术会议上提出了《重症急性胰腺炎临床诊断及分级标准（试行稿）》，但直至年贵阳会议才就急性胰腺炎的分类与治疗策略基本达成一致意见，其分类方法与治疗策略主要参照了年亚特兰大共识。此后，人们逐渐认识到SAP病程可大致分为两个阶段，在病程前期主要是全身性炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）导致的多器官功能障碍综合征，此时不恰当的外科手术可能加剧SIRS及代谢、循环功能紊乱等病理改变，增加感染率和病死率；而感染主要发生在病程后期，因而手术干预也应在后期实施。此外，我国胰腺病学专家认识到SAP病因多样，病理生理过程复杂，病情多变，患者与患者间也存在巨大差异，因而治疗方案也应因人而异。在年杭州举办的第八届全国胰腺外科学术会议上，专家组制定了《重症急性胰腺炎个体化治疗方案》，该方案在年威海举办的第十届全国胰腺外科学术会议上进一步细化并在全国范围内推广。
在上述时间段内，基本形成了受到广泛认可的SAP治疗体系，在该体系中SAP前期治疗主要以保守治疗为主，治疗手段主要是器官功能的维护；对于后期发生胰腺与胰周坏死组织感染的患者，手术被认为是治疗的最佳选择。在这个阶段，SAP的治疗效果有了飞跃式的提高，国内外大型医疗中心报道的SAP总体病死率已降至5%左右。对于接受手术治疗的患者，在外科医师积极探索与围手术期监护治疗手段进步的双重作用下，病死率也大为降低，我国与欧美大型医学中心的手术病死率均降至10%以下。
临床实践显示，年亚特兰大共识对急性胰腺炎的分类存在不足：临床上同样被诊断为SAP的患者，病程经过、转归和病死率却差别迥异，而器官功能衰竭是导致这种差异的关键。中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定的年版指南按照是否合并器官功能衰竭将SAP分为Ⅰ级和Ⅱ级［5］；年亚特兰大共识修订版将SAP进行了再分类：不存在持续器官功能衰竭者被定义为中重症急性胰腺炎（moderatelysevereacutepancreatitis，MSAP），而存在持续器官功能衰竭者被定义为SAP［6］。对原SAP再分类是急性胰腺炎诊治历史上的又一个里程碑，对急性胰腺炎的临床诊治具有很强的现实意义：早期重视、及时有效实施液体复苏、器官功能保护等关键治疗措施能防止MSAP发展为SAP，从而降低急性胰腺炎的总体病死率。
近年来，将微创技术应用于SAP的治疗成为研究的热点之一。年，荷兰胰腺炎工作组在新英格兰杂志发表了递进式策略治疗SAP的文章，引起了巨大反响。该策略的特点是多次对腹膜后坏死组织进行微创引流和清创，其病死率与开腹手术无差异（19%比16%），但并发症发生率更低［7］。然而在该研究发表之前，胰腺病学专家已就胰腺坏死的转归达成共识，部分病例坏死组织可不经外科干预而液化吸收，部分病例坏死组织局限为假性囊肿，可由经皮穿刺引流或内引流手术治愈，仅最终发生广泛坏死感染的病例需要手术清创。而上述研究中递进式策略组中约1/3的患者仅由经皮穿刺引流治愈，但对开放手术组患者却未实施这一策略，结果可能夸大了开放清创手术相对微创清创的劣势。事实上，创伤递进的原则在SAP治疗中的作用已获得共识，无论是微创清创还是开腹清创均是清除腹膜后坏死组织的一种方式。胰腺坏死感染的处理方式应在遵循创伤递进的原则下采取个体化的方案：对于局限于胰周及小网膜囊的坏死病变与积液、腹膜后单腔坏死且范围不大、坏死液化充分或合并感染的腹膜后脓肿，患者可能从微创清创术中获益，而对于不适合进行微创清创或经微创清创效果较差的患者，应积极主动地进行开腹手术［8-9］。相对于清创方式，恰当的清创时机可能对患者预后影响更大：过早的手术因清创不彻底而增加再次手术率及病死率，而过晚手术可能因患者发生脓毒血症等增加病死率［10］。如何确定最佳的手术时机值得深入研究。
SAP治疗领域的先驱爱德华?布拉德利三世认为：SAP治疗的历史就是外科的冒险史。多代外科医师与医学家经过不懈的探索，终于逐渐阐明了SAP的病理生理过程，在外科治疗与保守治疗钟摆式演进的过程中，形成了SAP现代治疗体系，SAP病死率逐步下降。在这个体系中，疾病早期识别出MSAP和SAP，针对MSAP实施及时有效的液体复苏及器官功能保护等治疗措施，避免MSAP发展为SAP，对SAP则积极实施器官支持治疗；在疾病后期探索最佳手术时机，提高一次手术成功率是最基本的原则。近年来，微创技术开始广泛应用于SAP，进一步丰富了治疗手段，提高了SAP的治疗效果。尽管如此，目前SAP病死率仍为5%～20%，胰腺外科医师仍应以提高SAP的治疗效果为历史使命，进一步努力研究与探索。
（参考文献略）
题图viaJeffreySmith
感谢你在学海无涯的征途上选择了我
————————————————
邮局订阅：您可在邮局订阅全年各期《中华外科杂志》，邮发代号2-59。
直接订阅：订阅全年各期或选择性订阅某期《中华外科杂志》，请汇款至中华医学会杂志社市场营销部（北京东四邮局-58信箱，）。汇款单上请注明订阅《中华外科杂志》以及订阅期别和订阅册数。联系（）、、。您也可以直接登陆“中华医学服务网”（ebook.medline.org.cn），在线订阅《中华外科杂志》。
手机订阅：请登陆appqk.hk.什么治白癜风哪里白癜风医院好
本文编辑：佚名
转载请注明出处:网站地址 http://www.towhm.com//kcyjg/8326.html