急性重症胰腺炎具有起病迅速、变化复杂、病情危重、并发症多且严重，患者可能由于脏器衰竭出现死亡的特点，导致其发病率、病死率和治疗费用较高，因此被认为是一种非常严重的疾病。年在美国消化系统疾病中急性胰腺炎是导致患者住院的最主要的疾病，全年有超过27万住院患者，治疗费用超过26亿美元。尽管广大的医疗工作者为防治该疾病付出了很大努力，但近10年来该病的发生率仍呈上升趋势，病死率为5%～20%。尽管全球范围内进行了大量的研究工作，但到目前为止尚未找到普遍认可的能够治疗该疾病的特异性药物。
01液体复苏
目前为止，在对急性胰腺炎的干预措施中早期积极的液体复苏是最为有效的治疗手段。急性胰腺炎患者的血管通透性增加导致毛细血管渗漏显著，液体复苏可以维持患者血管内的有效血容量从而保证包括胰腺本身在内的组织器官的灌注，进而减轻由于灌注不足所导致的胰腺坏死、炎症反应综合征、多器官功能衰竭等局部和系统性并发症。
由于胰腺主要的血液供应来自腹腔干和肠系膜上动脉，可以用上述血管的横断面积来描述和评价胰腺的微循环灌注状况。在急性胰腺炎的病理生理学过程中，免疫介质的释放被认为是导致毛细血管通透性增加的重要原因，它通过血管内微血栓的形成和氧自由基介导的血管内皮损伤等多条通道作用引起机体出现高凝状态并最终导致毛细血管通透性增加。上述微循环被破坏的程度被认为是影响轻型水肿型向重型坏死型胰腺炎转变的主要因素。因此，详细的研究急性胰腺炎的免疫瀑布反对于该病的特异性靶向治疗具有决定性的意义。
换言之，急性胰腺炎治疗的关键就是在胰腺损伤引起免疫瀑布反应后如何终结免疫瀑布反应。
无论是回顾性还是前瞻性临床研究结果均显示，早期的液体复苏较晚期更为有效。早期液体复苏可以减少炎症反应综合征、前72h多器官功能衰竭的发生、缩短住院时间和住ICU时间。
年美国消化协会颁布的指南建议，在对急性胰腺炎治疗的最初12～24h输入晶体液的速度为～mL/h，在此期间每6小时对患者进行一次评估，将血尿素氮的降低作为治疗的目标。在最初的液体复苏中输入液体～mL/h以维持患者尿量在0.5mL/(kg·h)以上，即在对该类患者的急诊处理中输入1～2L液体是合理的。进而建议在综合患者年龄、体质量、体征等因素的前提下最初24h液体复苏的总量为2.5～4.0L。
综上所述，急性胰腺炎发生后通过某种或多种尚不明确的机制激活免疫瀑布反应进而引起胰腺微循环的改变。尽管早期液体复苏所需要的液体种类、速度和持续时间等重要问题均有待于进一步的研究来探索，但可以确定的是它可以改善免疫瀑布反应所导致的毛细血管渗漏综合征。对于过度液体复苏可能引起的并发症是未来研究的热点之一。
02抗生素
对于急性胰腺炎患者指南和临床规范未推荐使用抗生素特别是在发病的第一个24h之内，除非有明确的感染证据。患者在发病初期常合并炎症反应综合征、脓毒症、多器官功能衰竭中的一种或多种，因此在临床上常表现出发热等非特异症状，这些症状有时很容易让临床医师错误的诊断为感染的发生。只有在血培养阳性或进行坏死胰腺切除术后确定发生感染的情况下才使用抗生素。在上述情况下，如果不能确定存在感染灶则应该立即停止使用抗生素。
03肠内营养
传统观点认为，为了减少胰酶分泌，对于急性胰腺炎患者应采用全静脉营养治疗直到腹痛消失为止。近年来，早期给予患者肠内营养可以改善患者临床结局的观点正逐渐被接受。这种观点的理论认为，长时间的禁食会导致肠壁肌肉的萎缩，从而加重肠道细菌的移位增加感染性并发症的风险。肠内营养较静脉营养可以更好地维持肠道正常菌群的功能，从而更适宜该类患者。
对于轻型的胰腺炎患者通常在发病1周内均可以恢复经口进食低脂易消化的食物，并不需要特殊的评价和干预。如果发病1周后仍未恢复经口进食，那么只要患者不再有恶心、呕吐症状就建议给予患者肠内营养，不再必须要求患者腹痛明显减轻和肠鸣音基本恢复。
对于重症胰腺炎患者，推荐在住院治疗的最初72h内通过经口或胃(空肠)管给予肠内营养。《新英格兰》杂志的一项研究显示，早期给予经口或胃(空肠)管肠内营养可以降低并发症发生率。
与静脉营养相比，肠内营养可以减少肠道细菌的移位，从而减少感染性并发症的发生风险。一项纳入例重症胰腺炎患者的荟萃分析显示，肠内营养较静脉营养更为优越，这些患者随机接受上述两种营养方式，接受肠内营养的患者获得了较低的病死率、感染和多器官功能衰竭发生率、需要手术率。
鼻饲和经鼻空肠营养管据有相同的作用，但后者在临床实践中更多地被采用。尽管有明确的研究证据支持肠内营养，但对于不能耐受肠内营养或者单靠肠内营养不能达到营养治疗目标的患者静脉营养可以作为补充措施。
04特效药物
为了寻找治疗急性胰腺炎的特效药物，学者们进行了大量的探索工作并进行了很多有意义的研究。该领域最早的成果是抗胰腺分泌的药物，包括生长抑素、奥曲肽、阿托品、胰高血糖素、西咪替丁。一项随机对照的研究结果显示，应用生长抑素来治疗急性胰腺炎并不能降低病死率和并发症发生率。一项纳入了5个随机对照研究的荟萃分析也显示，西咪替丁与安慰剂在降低并发症的发生率和缓解腹痛方面差异均无统计学意义。
由于抗蛋白酶被认为可以抑制胰蛋白酶对胰腺的自身消化作用，它逐渐成为近年研究的热点。但遗憾的是到目前为止，对这抗蛋白酶的研究，如加贝酯、萘莫司他和抑肽酶尚未得出一致的结论，也就是说该类药物的临床效果需要更大样本、更高质量的随机对照研究来证实。血小板活化因子的受体拮抗剂，如来昔帕泛、抗氧化剂、激素、硝酸甘油、白细胞介素10抗体和抗肿瘤坏死因子α抗体已被证实对急性胰腺炎均无治疗价值。
因此，尽管很多假设和理论指出了多种可能对胰腺炎有特异性治疗作用的药物，但目前尚无任何一种药物的疗效得到随机对照研究一致的支持。
对于进行内镜逆行胰胆管造影后发生胰腺炎的患者使用吲哚美辛栓却获得了令人鼓舞的临床疗效。一项纳入例患者的多中心双盲安慰剂的随机对照结果显示，对于内镜逆行胰胆管造影后的患者经肛门给予mg的吲哚美辛栓可以减少胰腺炎的发生风险。
05外科治疗
外科手术是治疗急性胆源性胰腺炎的有效方法，可以迅速缓解胆管淤积、胰管高压等状态，从而获得较为理想的治疗效果。近年来，腹腔镜技术已广泛应用，急性胆源性胰腺炎患者给予腹腔镜手术治疗对机体创伤较小，可显著降低术后并发症发生率，有利于缩短患者住院时间，提高预后效果。
因此，在严格把握适应证的前提下外科治疗可能使部分患者受益。
06结语
胰腺炎作为常见的消化系统危重疾病之一，因其发病率高、易合并器官功能障碍等原因受到极大重视，但目前其病因、发病机制尚未完全阐明。多年来医药学家进行了大量研究工作，在支持治疗方面取得了许多进展，但迄今为止尚未找到疗效满意且足够安全的特异性的治疗药物和方法。与抗胰腺分泌和抗蛋白酶药物相关的研究结果显示它们并未能改善临床结果。目前研究的热点是找到专门抑制胰腺自身消化所致的免疫风暴的药物。针对该特定疾病的靶向特异性免疫疗法将是治疗的关键。我国传统医学有可能会做出自己独特的贡献。
来源：海峡消化
北京正规白癜风医院泉州白癜风医院
本文编辑：佚名
转载请注明出处:网站地址 http://www.towhm.com//kcywh/8296.html