在日常生活中，有些中老年人会抱怨腿走路越来越没劲，以前走上几公里路都没有问题，现在走上几百米甚至几十米就觉得腿酸、乏力、疼痛。很多人还会觉得腿脚冰凉、怕冷。有人觉得这是年龄增长后的自然现象，也有人认为是“腰椎间盘突出“而反复到骨科就诊。其实这种现象往往预示着——下肢动脉硬化闭塞症。这种病的特点是早期起病隐匿，如果没能及时发现及治疗，到了晚期会因为肢体重度缺血，造成患肢剧痛甚至坏死，部分患者不得不接受截肢手术，从而严重影响生活质量。
下肢动脉闭塞症都有哪些症状？
下肢动脉闭塞症在其早期可能会有下肢远端肢体的皮温略低，感觉凉、麻，或受冷后抽筋，也可能双腿平衡能力下降，由坐位站起时站立不稳。病情进展则可能表现为行走功能的损害，也就是医生所说的间歇性跛行，即当患者行走一段距离后，出现下肢的不适或疼痛，停下来休息数分钟后很快得到缓解。这种跛行的症状可以是疼痛，也可以是乏力、酸胀、沉重感。症状出现的部位可以在臀部、大腿，也可以出现在小腿和足趾，以小腿为多见。快走或上楼时症状出现的更快。这一过程可以稳定存在多年而无进展。
随着时间的延长，部分患者病情可能进展，能够无症状行走的距离将越来越短。出现间歇性跛行的主要原因是，行走时下肢肌肉组织需求的氧气和养分会成倍的增加，而闭塞的动脉无法满足这种增加的需要。
如果下肢动脉闭塞的程度进一步加重，患者可能会出现重症下肢缺血。下肢动脉的血供将无法满足休息状态下的肢体需求，导致即使在休息时也感到疼痛、麻木和感觉异常，也就是医生所说的静息痛。在夜晚或气温降低时由于动脉收缩，或者平卧时下肢相对抬高，血供会进一步减少，导致睡觉时患侧肢体的疼痛症状更重，患者被迫下垂患肢以减轻疼痛。很多患者因此夜不能寐，导致身体状态急剧下降，并有可能诱发心梗、脑出血等意外事件。
如果病情再继续加重，侧支循环也不能代偿、抵消缺血的影响，将出现患侧肢体营养障碍表现：皮肤温度降低，色泽呈暗紫色。可能会在足趾或足踝处出现破溃、溃疡，而且非常疼痛。如果此时缺血情况不能得到及时的改善，溃疡会逐渐加重，由开始时的干燥、灰白色逐渐变为黑色，并最终发展为坏死（坏疽）。组织坏死容易合并感染，或产生大量毒素，加重肝肾等重要脏器的负担，严重时甚至造成重要脏器的功能衰竭。
早期坏疽和溃疡往往发生在足趾部，随着病变的进展，感染、坏疽可逐渐向上发展至足部、踝部、或者小腿，严重者可出现全身中毒症状。
同症不同病——如何知道自己是不是得了下肢动脉硬化闭塞症？
有些疾病与下肢动脉硬化闭塞症症状类似，但治疗却可能有很大区别，医院就诊由专业人士帮您明确，比如：
1.血栓闭塞性脉管炎
本病多见于青壮年男性，90%以上病人有吸烟史，它是一种慢性、周期性加剧的全身中、小型动脉及静脉的闭塞性疾病。主要累及下肢的动脉如足背动脉、胫后动脉、腘动脉或股动脉等。接近40%左右病人在发病的早期或发病过程中，小腿及足部反复发生游走性血栓性浅静脉炎。脉管炎患者一般多无高血压史、糖尿病史、冠心病史等。动脉造影可见动脉呈节段性狭窄或闭塞状态，病变近、远端动脉光滑、规则。因此有别于下肢动脉硬化闭塞症。
2.多发性大动脉炎
多见于年轻女性，主要侵犯主动脉及其大分支的起始部，如颈动脉、锁骨下动脉、肾动脉等。病变引起动脉狭窄或阻塞，相应的出现脑部、上肢或下肢缺血症状。临床表现可有记忆力减退、头痛、眩晕、昏厥；患肢发凉、麻木、酸胀、乏力、间歇性跛行，但无下肢静息痛及坏疽；局部动脉搏动可减弱或消失，血压降低或测不出。肾动脉狭窄者可出现肾性高血压，如合并双侧锁骨下动脉狭窄，可有上肢低血压，下肢高血压；而胸腹主动脉狭窄者表现为上肢高血压，下肢低血压。在动脉狭窄附近听诊有收缩期杂音。在炎症活动期有发热和血沉增快等现象。根据病人的发病年龄及症状、体征、动脉造影等可与下肢动脉硬化闭塞症相鉴别。
3.结节性动脉周围炎
患者可有行走时下肢疼痛的症状。皮肤常有散在的紫斑、缺血或坏死，可以表现为发热、乏力、体重减轻、红细胞沉降率增快等。常伴有内脏器官病变，但很少引起较大的动脉闭塞或动脉搏动消失。要确诊本病需作活组织病理检查。
4.特发性动脉血栓形成
本病少见。往往并发于其他疾病如胶原系统疾病(全身性红斑狼疮、结节性动脉周围炎、类风湿关节炎等)和红细胞增多症，也可发生于手术或动脉损伤后。发病较急，并可引起肢体坏疽。
5.急性下肢动脉栓塞
起病急骤，患肢突然出现疼痛、苍白、厥冷、麻木、运动障碍和动脉搏动减弱或消失。多见于心脏病者，栓子多数在心脏（心房或心室）内形成，血栓脱落至下肢动脉内。心房粘液瘤者瘤体组织也可脱落至下肢动脉导致栓塞。根据以前无间歇性跛行和静息痛，发病急骤，可与下肢动脉硬化闭塞症相鉴别。急性下肢动脉栓塞如不能及时治疗恢复血流，患者将面临较高的截肢及死亡风险。
6.某些骨科疾病如腰椎间盘突出症及椎管狭窄
骨科医生将通过问诊查体和腰椎CT或核磁MR检查帮您明确。
有一种简单的方法可以让我们在家中自行判断下肢动脉是否有问题。在我们的足背部和踝关节内侧偏后的位置各有一条动脉，正常情况下可以用手指感觉到动脉搏动，如果摸不到，就提示下肢动脉可能存在问题。
如果怀疑自己有下肢动脉闭塞性疾病，如何确诊？
这时需要求助于专业的血管外科或心血管内科医生。初次就诊的时候，医生需要了解：
（1）有无下肢动脉缺血的症状：是否有间歇性跛行，以及程度和频率；有没有静息痛，有没有溃疡。
（2）是否有心脏病史、脑卒中病史、高血压、糖尿病以及控制情况。
（3）吸烟史。目前已知吸烟是下肢动脉闭塞症的最强危险因素。
（4）有无骨科疾病情况如腰椎间盘突出或椎管狭窄以及其他需要与下肢动脉硬化闭塞症相鉴别的疾病。
接下来医生会对你进行专业的体格检查，主要包括：
（1）腹股沟、腘窝、足背、足踝处的动脉搏动情况。
（2）下肢皮肤的温度、色泽以及毛发的生长情况，趾甲的情况。
（3）检查下肢局部有无破溃，破溃的程度、范围以及是否有明显感染。
一个专业的血管外科或心血管内科医生通过病史、症状和体格检查，已经可以初步判断你是否患有下肢动脉闭塞症。不过，为了制定下一步治疗方案，医生会做一些辅助检查来帮助明确病变的范围和严重程度：
（1）踝肱指数（ABI）：ABI是指下肢踝部的动脉收缩压与上肢肱动脉的收缩压之比，一般正常人的ABI是1.0或更大一些，ABI低于0.9高度提示下肢动脉硬化闭塞症（PAD）的患病可能。这项检查简单，无创，可以帮助医生快速判断有无下肢动脉硬化闭塞症，对于那些长期PAD的患者，每年进行ABI的检查，通过ABI值的变化可以很好的了解病情好转抑或是稳定，或者还是在进展和恶化。但是ABI检查无法了解病变的部位和范围。
（2）下肢动脉节段测压：同样测量下肢动脉和上肢动脉血压的比值，不过由于使用特殊的仪器（多普勒），可以测量下肢不同节段的动脉（股动脉、腘动脉、足背动脉和胫后动脉），可以了解不同部位的动脉压力，从而间接了解动脉闭塞的部位。
（3）血管多普勒超声：动脉多普勒超声也是一种易于实行且安全无创的检查方法，通过观察动脉血流的速度改变，来了解动脉闭塞的部位和程度。这也是大部分外周血管病变的常用检查手段。
（4）下肢动脉CT增强扫描及重建（CTA）：经静脉注射造影剂，通过多排螺旋CT扫描，再结合后期的计算机处理，来进行下肢动脉影像重建，可以了解病变的部位和闭塞的程度，现已成为下肢动脉重建术前的必备检查。对于肾功能不全尤其尚未开始透析的患者，造影剂可能会造成肾功能进一步受损，当此项检查无可替代时医生会想办法尽可能降低肾脏受损的风险。另外，如果动脉有严重的钙化，可能会影响CTA对病变严重程度的判断。
（5）下肢动脉核磁血管重建（MRA）：使用核磁（MR）技术对下肢动脉进行影像重建。MRA的造影剂肾损伤风险要较CTA小，但有时可能高估病变严重程度，并且单次扫描时间比做CTA要长。体内有金属植入物（人工关节、大多数型号的永久起搏器、心脏机械瓣膜）的患者都不适合MRA检查。
（6）下肢动脉数字剪影血管造影（DSA）：在X线机器下，通过动脉注射造影剂，配合数字剪影技术，来了解动脉各个部位的闭塞情况。就影像学质量和准确度而言，动脉造影是“金标准”，通常是已计划在造影的同期进行腔内血管重建术即微创介入治疗时才会选择。仅为明确诊断及评估CTA或MRA已足够。（7）医生还会建议您接受抽血化验，主要检查血糖和血脂情况，来了解动脉硬化的危险因素以便及时干预。
怎么治疗下肢动脉硬化闭塞症？
治疗目标：缓解疼痛症状，提高生活质量，预防并发症，降低死亡率和截肢率。具体的治疗措施要根据具体的症状、危险因素，病变性质来确定。
生活方式改变：
（1）严格戒烟：吸烟对下肢动脉危害极大，同时还会增加心脏血管和脑血管事件的发生，事实上下肢动脉闭塞的患者最终多因为心脑血管事件而死亡，戒烟的获益以及紧迫性不言而喻。
（2）健康的饮食习惯及控制体重：健康饮食主要包括低盐低脂饮食；以不饱和脂肪酸（植物油）为主的适量油脂摄入，减轻血压和血脂负担；杜绝高热量食物，减少糖尿病的危害；充足的水果、蔬菜及高纤维食物摄入。
（3）运动锻炼：尚未出现跛行者每周有氧锻炼（徒步、慢跑、游泳等）3～5次，每次至少30分钟，可以有效延缓动脉硬化进展；已经有间歇性跛行的患者，可以在医生的指导下进行行走锻炼：一定强度的行走锻炼能够促进下肢动脉侧枝循环建立，相当于自身血管搭桥，对下肢缺血导致的间歇性跛行有效。目前认为需要每次运动到接近肢体最大疼痛时再停止运动，能取得较好的效果。如果患者在开始运动后30分钟内即出现最大疼痛，说明其运动强度过大，应适当减小强度；若开始运动60分钟后才出现最大疼痛，说明该运动强度过小，应适当加大运动强度。每次运动结束时不应骤然停止，要逐步减速至停止。持续3～4周的行走锻炼可以使得跛行距离增加50%～%。开始运动时应在医护人员或家人的陪护下进行，以便随时调整及保证安全。如果患者下肢缺血严重，已经出现静息痛甚至坏疽时，则行走锻炼方法就不再适用了。
（4）足部的护理健康：有些患者会因为脚冷而使用热水袋，这存在着烫伤风险，尤其在那些糖尿病患者足部感觉神经损害对温度不那么敏感时。稳妥的方法是使用毛巾袜或被子等为足部保暖。
3.药物治疗
主要有下列几个方面的药物。
（1）降脂药物：高脂血症是促进动脉硬化发生发展的重要危险因素，目前主要针对低密度脂蛋白（LDL-C）使用他汀类药物降脂治疗。
（2）降压药物：同高血脂一样，高血压也是促进动脉硬化发生发展的重要危险因素之一，血压长期控制目标为不超过/80mmHg，对于糖尿病患者，甚至建议控制在/80mmHg以下。目前有多种降血压药物可供选择，重要的是要规律长期服药以保证血压平稳。
（3）控制血糖药物：对于已经有严重PAD的糖尿病患者，建议使用胰岛素稳定控制血糖，理想的目标是糖化血红蛋白控制7%以内。
（4）抗血小板药物：此类药物的主要目的是减少已经狭窄或闭塞的动脉出现急性血栓，既可以减少下肢动脉事件，也能有效降低心血管和脑血管事件。阿司匹林是最常使用的药物，某些情况下比如接受了微创血运重建治疗植入支架的患者，医生可能还会处方氯吡格雷。
（5）增加跛行距离药物：对那些慢性稳定性跛行患者，并且不存在心衰，医生可能会处方一些药物来帮助增加跛行距离，目前常用药物有西洛他唑、沙格雷酯等。
4.血管重建治疗
对于重症下肢缺血：有静息痛、溃疡甚至坏疽等情况，因患者面临截肢风险，需积极干预以保全肢体，至少可以降低截肢平面；对于重度间歇性跛行已严重影响生活质量，并且对前述的保守治疗反应不佳者也建议积极干预。干预的方式主要包括下列几种：
（1）血管腔内成形（球囊扩张和支架植入）或斑块旋切术（也称为介入治疗）：这是相对微创的治疗方法。只需要在皮肤上穿刺一个小眼建立动脉通路，将导管、球囊、支架或旋切器械送到病变动脉处，用球囊将狭窄或闭塞的动脉扩开，必要时安放支架，或者将动脉硬化斑块移除，从而达到开通血管的目的。介入治疗创伤小、恢复快，可重复进行，具有传统外科手术不可比拟的优势，随着技术进步、材料及器械的改进创新，在PAD的血运重建治疗中微创介入已取代了大部分的外科开放手术。
（2）血管搭桥：对于长段的闭塞性病变，可以采用传统的外科搭桥手术，所谓搭桥，就是使用自体静脉材料或者人工血管材料作为桥血管，在病变动脉的上下游相对正常的动脉处，分别进行吻合连接，形成一个避开闭塞动脉段的旁路血管，象跨过病变血管的一座桥，血液可以通过桥血管，绕过闭塞段动脉恢复远端的动脉血供。
（3）内膜剥脱：医生需要通过手术纵向切开动脉并去除动脉内的增生斑块。手术成功后血管管腔大大增加。此方法针对某些特殊部位的局限病变非常有效。
（4）截肢：对有些严重病例，当腿的组织坏死已经无法挽救，截肢将是最后的选择。
下肢动脉硬化闭塞症如何预防？
该病的预防主要在于严格控制动脉粥样的硬化的危险因素，如严格监测、控制血压、血糖、血脂，严格戒烟，可延缓动脉粥样硬化的进程，降低下肢动脉硬塞症的发生率，并预防心脑血管不良事件的发生。
1.对存在上述一个或数个危险因素的患者应加强监测，及时发现和诊治可能存在的动脉狭窄、闭塞性病变。
2.对于已发生下肢动脉硬化闭塞症的患者，应早期加强运动锻炼、严格用药，并加强足部护理，避免皮肤破损及外伤等，以防病情加重。
3.对于已行手术或治疗的患者，上述预防措施仍需坚持应用，以预防手术部位血管再狭窄及身体其他部位的动脉发生病变。
长医院
文章来源：心血管内科·心脏康复中心心血管内科·心脏康复中心心血管内科·心脏康复中心
撰稿：申俊
责任编辑：姜旭阳
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