原创武德崴医学界心血管频道
这个病因，你猜到了吗？
患者男性，47岁，主因发现血压升高半年余入院。
患者半年前晨起时发作半侧肢体乏力，随即倒地，但仍有意识。
医院就诊检查动态血压提示24小时均值/99mmHg，白天均值/mmHg，夜晚均值/84mmHg，24小时最高血压/mmHg，口服奥美沙坦氢氯噻嗪片及美托洛尔片后，血压可控制在-/70-80mmHg左右，为进一步明确原因入院治疗。
患者学龄前有肺结核病史，经正规治疗治愈。
没有其他疾病史。吸烟史10余年。
患者身高cm，体重70kg，BMI22.6kg/m2，体态匀称，无库欣貌，其余没有明显阳性体征。
入院后完善初步的辅助检查提示：
▎血、尿、便常规、肝功能未见明显异常；
▎肾功能：肌酐81μmol/L、eGFR99.2mL/min/1.73m2、24小时尿蛋白74mg；
▎电解质：钾4.06mmol/L、钠μmmol/L、钙2.18mmol/L、磷1.31mmol/L、同型半胱氨酸16.7μmol/L、糖化血红蛋白5.4％。
▎肾上腺激素水平：血浆肾素活性：基础：0.08↓ng/mL/h；激发：0.19↓ng/mL/h；醛固酮(立位)33.77↓pg/mL，血尿皮质醇、醛固酮、儿茶酚胺正常，醛固酮肾素比值（ARR）＜。
▎自身免疫抗体：抗核抗体谱、抗心磷脂抗体阴性。
▎炎症指标：血沉2mm/h，hsCRP＜0.15mg/L。
▎结核检测：T-SPOTTB:结核感染T细胞（A抗原）27↑，T-SPOT结核感染T细胞（B抗原）41↑，PPD试验：强阳性；痰涂片：未找到结核杆菌。分枝杆菌培养8周未检出。
▎心电图：正常心电图。
▎超声心动图：未见明显异常。
▎腹部超声：肾上腺未见明显异常。
▎肾动脉超声：右肾动脉起始处流速增高，考虑肾动脉起始处狭窄可能，双肾未见明显异常，血流灌注良好。
▎颈动脉超声：右侧颈动脉斑块形成，狭窄率50%。
▎双肾GFR：右侧：50.5mL/min；左侧：56.8mL/min。
▎肾动脉CTA：右侧肾动脉起始段管腔重度狭窄；左肾动脉提前分支，如下图可示。
在明确这个问题之前，我们首先要明确，患者高血压的病因是什么？
患者中年男性，发现血压升高半年，服药后控制良好，患者否认陈旧性结核病史，但母亲有结核病史，母婴垂直传染不能除外；有10年吸烟史，继发性高血压危险因素筛查过程中，发现右侧肾动脉重度狭窄。
没有肾上腺疾病（如原醛，库欣等）、OSAHS、肾实质疾病等继发性高血压因素等相关证据。
患者47岁，自诉平时血脂在正常水平以下，其他血管检查未见明显狭窄，因此，其高血压病因应首先考虑肾血管性高血压
肾血管性高血压如何筛查和诊断？
肾血管性高血压有一些临床特征：
1.首先符合继发性高血压的临床表现：
重度或难治性高血压；
既往血压平稳，突然出现血压升高；
缺乏肥胖、高龄、家族史等原发性高血压的危险因素；
恶性或急进性高血压，合并器官损害征象，如视乳头水肿、急性肾损伤等。
2.降压治疗中出现不明原因的肾功能恶化，尤其是在使用ACEI或ARB。
3.高血压伴肾脏大小相差＞1.5cm。
4.高血压伴突然出现的心功能衰竭（可能与后负荷增加和RAAS系统过度激活有关）。
对于符合这些临床特征的患者，应进行肾血管高血压的筛查，初始筛查应首先采用非侵入性手段，包括肾动脉超声、肾动脉CTA、MRA等。
然而，对于肾动脉的肾内节段狭窄（远端肾动脉狭窄）的患者，非侵入性影像学检查得出假阴性结果的风险很高。这些远端肾动脉节段狭窄最常见于纤维肌性发育不良患者。在这种情况下，MRA和CTA的敏感性只有22%-28%。
此外，卡托普利肾图试验、肾静脉肾素测定可能对肾血管狭窄有一定的识别能力，但敏感度较低。
筛查试验阳性就意味着一定是肾血管性高血压吗？
一般来说，单侧或双侧肾动脉狭窄程度超过75%，或狭窄50%并伴有狭窄后扩张，或肾血流灌注明显受限的患者，由于肾血管因素导致继发性高血压的可能性较大。
肾血管造影能够对狭窄程度、狭窄对肾血流的影响进行更精准的判断，因此肾血管高血压的最终确诊有赖肾血管造影。但这项侵入性检查存在一定程度的操作风险。
什么患者能从肾血管造影中获益？
在确诊为肾血管疾病前血压短期(数周或数月)升高，即使药物治疗可控制血压，也应考虑侵入性检查，因为这是肾血运重建后血压下降的最强临床预测因素；
对最佳内科治疗不耐受，包括在开始肾素-血管紧张素系统抑制剂治疗后血清肌酐水平出现有临床意义的升高；
双侧肾血管疾病或孤立功能肾发生单侧血管狭窄引起的进行性肾功能不全；
试图减少终生降压治疗需要的年轻患者出现疑似纤维肌病；
反复速发型肺水肿和/或难治性心力衰竭。
符合这些条件的患者，进行侵入性检查，必要时进行血运重建，更可能取得临床获益。但是一旦诊断肾血管性高血压，一定要立即进行肾血管造影及血管内成形术吗？
肾血管性高血压主要见于哪些人群？
单侧肾动脉狭窄有三大病因：
动脉粥样硬化：主要累及45岁以上的患者（尤其是男性），且通常累及主动脉口和肾动脉主干近端。这一疾病在弥漫性动脉粥样硬化患者中尤为常见，但也可作为相对孤立的肾脏病变而出现；
动脉纤维肌性发育不良：是一种非动脉粥样硬化性,非炎症性动脉壁结构性疾病,常累及肾动脉和颈内动脉,也可累及几乎全身血管床。最常见于50岁以下的女性，通常累及肾动脉主干远端或肾内分支；
大动脉炎：是一种原因不明的累及大动脉及其分支的慢性进行性炎症疾病。常见于10-40岁的年轻女性，约50%左右患者累及肾动脉，呈向心性狭窄，全身炎症指标升高。该病发病机制不明，可能与自身免疫性、遗传、内分泌等相关，患者可有梅毒、结核、巨细胞动脉炎等病史。
那么，回到本例患者，肾动脉CTA提示肾动脉起始段重度狭窄，近6个月发现血压升高，是进行肾动脉造影检查的强适应症。从病因角度来看，患者中年男性，有吸烟史等危险因素，存在颈动脉斑块，动脉粥样硬化性肾血管狭窄的可能不能除外。
但是，患者母亲有结核病史，T-SPOT阳性，PPD试验强阳性，不排除结核性大动脉炎引起的肾动脉狭窄。
如果结核性动脉炎处于活动期，进行肾动脉造影有可能造成感染播散，因此，必须排除活动性结核后再进行肾血管造影检查。最终该例患医院进行结核性动脉炎的进一步明确诊断和治疗。
该患者抗结核治疗6个月后再次就诊我科，复查肾动脉超声及双肾GFR示肾动脉狭窄狭窄情况较前好转，考虑结核大动脉炎处于非活动期，对该患者行肾动脉造影术+血管成形术。
PCI前
PCI术后
术后患者逐渐减少降压药物，出院患者服用阿司匹林肠溶片+氯吡格雷抗血小板聚集治疗外，仅服用替米沙坦80mgqdpo降压治疗。出院3个月后患者门诊随访，停服降压药物后，诊室血压/70mmHg左右。
Takehomemessage：
1.肾血管性高血压有其临床特征，对于符合特征的患者应注意该疾病的筛查。
2.常用的筛查包括肾动脉超声、CTA、MRA等，但不足以最终诊断肾血管高血压。
3.肾动脉造影术及血管内成形术有助于肾血管高血压的诊断和治疗，但应严格筛查适用人群，防止术后血管再狭窄。对于各种原因引起的大动脉炎性相关的肾血管性高血压，首先要进行抗炎、抗结核、抗梅毒等相关原发病治疗后，待动脉炎处于稳定阶段后再行进一步肾动脉造影及血管成形术。
本文首发：医学界心血管频道
病例提供：上海交通大医院
审稿专家：许建忠教授
文章整理：武德崴
责任编辑：董小雯
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原标题：《血压最高达/mmHg、晨起时倒地，这位患者怎么了……》