作者：李菁菁王莹
急性胰腺炎是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。根据美国胃肠病学会（AmericanCollegeofGastroenterology）最新指南，急性胰腺炎分为三类：
（1）轻症急性胰腺炎（mildacutepancreatitis，MAP）：无脏器功能衰竭和局部并发症；
（2）中重症急性胰腺炎（moderatelysevereacutepancreatitis，MSAP）：出现局部并发症和（或）短暂的脏器功能衰竭（＜48h）；
（3）重症急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）：持续的脏器功能衰竭48h（器官功能衰竭的诊断标准依据修正的Marshal评分标准）。
国外医学中心报道，近20年来儿童急性胰腺炎的发生率呈增加趋势，年均发病率为3.6/10万～13.2/10万，常见病因有全身性疾病（22.2%～53.0%）、外伤（19.0%～36.3%）、胰胆管结构异常（5.4%～10.0%）、药物（3.2%～5.0%）、病毒感染（2.2%）及某些代谢性疾病，另17.0%～25.1%的患儿为特发性胰腺炎，病因不明。急性胰腺炎，特别是SAP是一种高分解、高代谢的疾病，机体发生以蛋白质分解、糖原异生和脂肪动员增强为特征的超高代谢反应，使患儿营养储备迅速耗竭，出现严重营养不良，导致机体防御免疫能力降低，并发感染机率升髙。因此，合理的营养支持治疗已成为救治急性胰腺炎患儿的一个重要环节。
急性胰腺炎时，蛋白水解酶的异常激活导致胰腺“自身消化”，继而引起机体炎症介质和细胞因子的大量释放，造成胰腺组织的出血、坏死。既往认为，禁食、保持肠道休息是急性胰腺炎的基本治疗。但近年多项研究证实，早期肠内营养（earlyenteralnutrition）不仅安全，而且能更好地减少疼痛、阿片类药物的使用、食物不耐受，同时可缩短平均住院天数。本文重点对儿童急性胰腺炎的肠内营养最新研究进展做一探讨。
1肠内营养的适应证
MAP患者如果腹痛缓解且无恶心呕吐，应立即开始经口喂养，且早期进食低脂固体饮食与进食清流质一样安全。Eckerwall等将60例MAP患者随机分为即刻经口喂养组和禁食组，结果发现即刻经口喂养组住院天数明显低于禁食组（4d比6d，P=0.），且炎症指标无升高，腹痛、呕吐等消化道症状无加剧。
对于SAP患者，推荐行早期肠内营养，促进肠黏膜修复、绒毛变长，改善肠道屏障功能，预防肠道细菌和内毒素易位，从而减少感染性并发症的发生。除非肠内营养通路不能建立、肠内营养不耐受或达不到热卡需求，否则应避免行肠外营养。但若患儿存在十二指肠梗阻或狭窄，则是肠内营养的禁忌证。
2启动肠内营养时机
MAP患者只需短期禁食，故不需肠内或肠外营养支持；但若禁食超过5～7d，则需营养支持治疗。Szabo等回顾性调查例MAP患儿的治疗方案和临床结局，结果发现：较之持续禁食48h以上且初始输液速率不高者，入院48h内接受肠内营养且初始糖盐水输注速率高于平均维持速率1.5～2.0倍者，住院时间更短（2.9d比4.4d，P＜0.）、转入ICU率更低（1.3%比16%，P=0.）、更少发生SAP（6%比24%，P=0.）。另一项回顾性研究表明，接受肠内营养的MAP患儿（不论清流质、低脂或常规饮食），与禁食组相比，并不增加疼痛评分（P=0.21）。
MSAP或SAP患者只要胃肠动力能够耐受，及早（发病48h内）实施肠内营养，而不应以血清淀粉酶高低作为开放饮食的必要条件；若热卡不能满足机体需求，可考虑同时予肠外营养支持。与肠外营养相比，早期肠内营养（入院48h内）能降低MSAP患者多脏器功能衰竭（RR=0.44；95%CI：0.23～0.84；P=0.01）、胰腺感染并发症（RR=0.46；95%CI：0.27～0.77；P=0.01）以及病死率（RR=0.46；95%CI：0.20～0.99；P=0.05）；但若超过48h才开始肠内营养，则无法显现出上述差异。更有学者提出只要胃肠功能可以耐受，入院24h内即实施经口喂养。如果危重症患儿入住ICU48h内实施早期肠内营养，通过肠内途径完成目标能量的25%可显著降低ICU住院时间（为96h）的病死率。王跃生等对39例SAP患儿在入院48h内即实施肠内营养，均能较好耐受，恶心呕吐、腹胀和腹泻的发生率分别为15.38%、12.82%和17.95%，且无一例死亡。
3肠内营养的途径
肠内营养供应有四种途径：
（1）经鼻胃管；
（2）经鼻空肠管；
（3）经皮内镜空肠造瘘；
（4）手术空肠造瘘。
经鼻胃管和经鼻空肠管由于其无创性的优势，临床应用数据为广泛。而经皮内镜空肠造瘘适用于需长期管饲者（2～3个月），尤其伴有胃排空障碍或误吸高风险患儿；通过手术治疗急性胰腺炎者，可考虑术中放置空肠造瘘管。为了避免食物经由胃十二指肠对胰腺分泌的刺激，通常采用内镜或X线引导下将空肠营养管置于屈氏韧带以下10cm处，既往认为此法为安全有效的肠内营养途径。但最新研究提出了不同看法。Petrov等总结分析了92例经鼻胃管营养的SAP患者在肠内营养实施过程的安全性及胃肠道耐受性，结果发现，与经鼻空肠管喂养相比，经鼻胃管喂养的SAP患者并未出现显著喂养不耐受（RR=1.09；95%CI：0.46～2.59；P=0.84）和病死率增加（RR=0.77；95%CI：0.37～1.62；P=0.50）。最新的一项Meta分析亦表明，经鼻胃管喂养和经鼻空肠管营养的SAP患者在病死率（RR=0.69；95%CI：0.37～1.29；P=0.25）、气道误吸（RR=0.46；95%CI：0.14～1.53；P=0.20）、腹泻（RR=1.43；95%CI：0.59～3.45；P=0.43）、腹痛加重（RR=0.94；95%CI：0.32～2.70；P=0.90）和热量达标（RR=1.00；95%CI：0.92～1.09；P=0.97）方面差异均无统计学意义。因此，经鼻胃管和经鼻空肠管营养治疗在有效性和安全性上相当，不应因鼻空肠营养管置管因素而推迟肠内营养至入院48后。
尽管鼻胃管置管更简单，并发症更少，但比较经鼻胃管与经鼻空肠管营养的临床效果，结果发现感染相关的并发症、再喂养后的疼痛、小肠的通透性和内毒素血症的发生率两组差异无统计学意义。较之经鼻空肠管营养，鼻胃管营养并未显示出改善临床结局的优势，且SAP早期往往伴有胃排空障碍、幽门梗阻等，这可能会影响鼻胃管营养的疗效。尤其对于存在误吸风险的患者，仍推荐经鼻空肠管喂养。区文玑等和马鸣等研究均显示出经鼻空肠置管技术对于急性胰腺炎患儿安全可行，且经鼻空肠管营养的患儿营养状况改善良好，与肠外营养相比更经济、更便利。因此，SAP患儿肠内营养治疗途径的选择尚需更深层次研究以提供循证医学依据。
停用管饲时机：一旦幽门梗阻解除、急性胰腺炎的相关并发症得以控制，逐步尝试经口喂养，如不伴腹痛、随着经口摄入量逐渐提高并能达到所需营养需要，便可拔除营养支持治疗所需的各类营养管。
4肠内营养剂型和营养量
初始推荐短肽类制剂（能量密度为4.J/ml的要素营养物质），再逐渐过渡到整蛋白类制剂，要根据患者血脂、血糖的情况进行肠内营养剂型的选择。其中，短肽配方基础上增加中链脂肪酸摄入，可提高肠道耐受性。但对于高脂血症患者，应减少脂肪类物质的补充。推荐的热量摄入为25～35kcal/（kg·d），蛋白摄入为1.2～1.5g（kg·d）。
开始喂养时，通常先增加配方的浓度，后增加液体量；但空肠喂养则应先增加液体量，后增加配方的浓度。肠内营养持续输注与间断输注对危重症患儿的呼吸、呕吐、腹泻等并发症的发生无显著影响，但持续输注可增加便秘的发生率。
近年来，免疫营养在急性胰腺炎的治疗中越来越受到重视，这其中包括谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸、ω-3多不饱和脂肪酸及益生菌。王跃生等研究显示，早期肠内营养联合ω-3多不饱和脂肪酸早期可降低SAP患儿肠道通透性，减少内毒素的易位、吸收，其对肠黏膜屏障功能有保护作用。李勇等采用Meta分析方法，纳入10篇有关于谷氨酰胺强化营养支持治疗SAP的前瞻性随机对照研究，结果显示：与对照组比较，试验组SAP患者白蛋白水平显著升高、C-反应蛋白水平显著降低、住院时间显著缩短（标准化均数差=1.00，-0.93，-0.71，95%CI：0.50～1.50，-1.25～-0.61，-1.10～-0.32，P＜0.05），并发症发生率和病死率显著降低（RR=0.56，0.34，95%CI：0.41～0.77，0.15～0.76，P＜0.05），且不增加患者住院费用（标准化均数差=0.03，95%CI：-0.88～0.95，P＞0.05）。但亦有Meta分析显示，尚无确切证据证实免疫营养能切实改善急性胰腺炎的临床结局。上述研究数据均取自成人，尚缺乏儿童急性胰腺炎的免疫营养研究。
5肠内营养并发症的预防与管理
5.1胃肠道并发症
呕吐、腹泻、腹部不适是最常见的管饲并发症。倾倒综合征可能与进食速度过快、高渗性饮食或空肠营养管留置过长有关。右侧卧位或斜靠，使用促胃动力药物可以增强某些患儿的胃排空能力。积极控制感染相关并发症，如艰难梭状芽孢杆菌感染。遵循营养液量由少到多、速度由慢到快、浓度由低到高原则，可采用加温器保证营养液温度恒定。
5.2代射性并发症
与肠外营养相比，肠内营养患者若出现高血糖，更易控制。营养不良患者接受再喂养（包括经口、肠内或肠外营养），可能会发生再喂养综合征，表现为严重电解质紊乱和代谢异常，如低磷血症、低镁血症和低钾血症等。再喂养综合征预防的关键在于营养液逐步加量，切勿操之过急，且需控制糖在总热量摄入中的比例。进行肠内营养时，应定期监测电解质、血脂、血糖、总胆红素、血清白蛋白水平、血常规及肾功能等，以评价机体代谢状况，及时调整肠内营养配方。
5.3感染并发症
误吸和吸入性肺炎多发生于胃排空障碍和严重胃食管反流患儿，可采用床头抬高30～45°，持续泵入营养液，适当给予抑酸剂和胃肠减压，保持呼吸道通畅可减少呛咳机率。另外，整个喂养操作，包括营养液配置，均需严格执行无菌操作，以减少营养液污染和管饲污染。
5.4机械性并发症
经鼻胃管或经鼻空肠管喂养可能发生移位、压迫鼻腔黏膜造成鼻黏膜充血或糜烂。管道阻塞多因不及时冲洗喂养管引起，尤其在应用较浓稠制剂后，应及时采用温生理盐水进行管饲冲洗，可有效预防管饲阻塞；另外，可使用胰酶、碳酸饮料、果汁等进行管道疏通。导管移位导致的肠穿孔是空肠喂养的最严重并发症，空肠营养管应在满足放置要求范围内尽可能缩短时间，且每3～4个月定期更换管道。
综上所述，急性胰腺炎患儿可依据病情的严重程度，采取不同的营养支持治疗。肠内营养已作为首选方案，采用内镜或X线引导下放置空肠营养管仍是临床上最常用的肠内营养途径。值得注意的是，推荐对SAP患儿实施早期肠内营养（入院48h内），且不可因空肠营养管留置问题推迟肠内营养，经鼻胃管喂养是可选择的方案之一。鉴于儿童急性胰腺炎营养支持治疗的推荐意见多取自成人研究数据，我们仍需要大量儿科的多中心、多样本相关研究为临床实践工作提供更完备的循证依据。
文献来源：中国小儿急救医学，7.24（1）：5-8
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本文编辑：佚名
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