曾志雄，姚玉珍，余卫峰，张长青，孙安毅
(医院)
目的分析重症急性胰腺炎并腹腔高压早期行腹腔穿刺置管引流的临床效果以及其在临床应用的价值。方法回顾性研究我院年5月年5月确诊的重症急性胰腺炎并腹腔高压患者例，按照治疗方法分为观察组(例)与对照组(例)，观察组采用介入超声治疗方法，对照组采用保守治疗方法，比较两组患者相关临床指标、疗效评价指标、医疗资源的使用、并发症发生率及病死率。结果两组患者治疗前一般资料(年龄、性别、发病原因)具有可比性。观察组患者疗效评价指标(症状、体征消失时间、血淀粉酶恢复正常的时间、恢复饮食时间)均优于对照组患者〔平均值分别为(8.3±2.5)天比(12.4±2.9)天，(5.2±1.73)天比(7.1±2.1)天，(7.9±2.4)天比(11.9±3.1)天，P＜0.05)，观察组患总住院时间和住院费用均低于对照组(平均值分别为〔(17.9±4.6)天比(22.4±5.2)天，(±)元比(±)元，P＜0.05〕，两组治疗后膀胱压均呈下降趋势，但观察组膀胱压下降速度较对照组快(P＜0.05)，观察组患者并发症发生率明显低于对照组患者(分别为17.3%比34.6%，P＜0.05)，两组患者治疗有效率差异有统计学意义(分别为90.0%比77.9%，P＜0.05)，两组患者病死率因病例原因差异无统计学意义(分别为2.7%比6.7%，P＞0.05)。结论早期腹腔穿刺引流可以降低重症急性胰腺炎并腹腔高压患者的腹腔内压力，并症发生率，并缩短病程，降低患者平均住院费用，并延缓及阻止病情的发展。
超声;穿刺引流术;重症急性胰腺炎
重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitis，SAP)是一种发病急、病因复杂、病情凶险、进展迅速，且变化快，并发症多，预后较差，病死率高的外科急腹症。部分重症急性胰腺炎早期可并发急性大量积液，从而引起腹腔内高压和腹腔间隔室综合征，而腹腔压力增高被认为是SAP患者早期发生器官功能障碍的一个重要危险因素，因此对于重症急性胰腺炎并早期积液的处理的选择非常重要。本研究收集本院年5月～年5月期间临床确诊且病程中存在液体(II)型腹腔高压的重症急性胰腺炎患者例，通过对病例资料进行对比分析，从而探讨重症急性胰腺炎并腹腔高压患者早期行腹腔穿刺置管引流的重要意义。
1资料与方法
1．1一般资料
医院自年5月～年5月收治的经临床确诊的重症急性胰腺炎患者，诊断均符合年中华医学会外科学分会胰腺外科学组SAP临床诊断及分级标准，要求病例资料完整并伴有腹腔高压患者(IAP＞15mmHg)，并要求超声或CT检查提示胰周及腹腔内有大量积液，积液大于5cm，且连续2次复查积液增加。共筛选出病例共例，分为介入超声治疗组(以下简称观察组)和保守治疗对照组(以下简称对照组)，观察组例;对照组例。对照组患者中男性患者60例，女性患者44例，平均年龄(43.4±12.8)岁，发病原因胆源性18例，酒精性22例，高脂血性35例，不明原因29例。观察组患者中男性患者64例，女性患者46例，平均年龄(41.3±11.5)岁，发病原因胆源性20例，酒精性25例，高脂血性33例，不明原因32例，两组性别构成比差异无统计学意义(X2=0.，P=0.94＞0.05)，年龄构成比差异无统计学意义(P=0.22＞0.05)。发病原因构成比差异无明显统计学意义(X2=0.，P=95＞0.05)，两组患者一般资料具有可比性。并发症中对照组腹腔感染的诊断依据腹腔诊断性抽0.培养或CT提示有明显的感染征象，引流组的腹腔感染依据引流液的培养结果，胰腺假性囊肿诊断依据B超或CT的影像结果。
1．2治疗方法
对照组的SAP患者治疗方法均按照重症急性胰腺炎诊治草案，即早期严密监测心、肺、肝、肾等重要器官或系统的功能、吸氧、禁食、胃肠减压、静脉输液、快速补充血容量、胰酶抑制剂、质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂抑制胰腺外分泌功能、抗感染、抗休克、纠正水电解质及酸碱失衡、营养支持等治疗。观察组入院后除以上治疗以外均行超声引导下经皮穿刺腹腔置管持续引流术，术中患者取仰卧位，经超声引导下选择穿刺点，穿刺点选择在腹腔渗液集中处或距离病灶最短距离，选定穿刺点，对穿刺点及周围皮肤进行术区消毒，以美国产Angiotech双腔引流管(12Fr)，采取两步法(Seldinger法)，在超声引导下行腹腔穿刺引流并连接引流袋，操作全程需规范无菌操作，术中需避开大血管和肠管。术后观察每日引流量、引流液性质及导管是否通畅。每日记录两组患者的24h液体出入量，用来监测膀胱压(urinarybladderpressure，UBP)，具体方法:将导尿管连接三通开关，分别连接尿袋和测压管;患者取仰卧位腹肌放松，排空膀胱，关闭尿袋，向测压管向膀胱里注50ml生理盐水，后开放测压管远端，以耻骨联合为零点，测得水柱高度即为膀胱压。通过膀胱压可以动态反映腹内压变化情况。
1．3观察指标
腹腔压力即用膀胱压来反映，两组治疗前后的血常规，血、尿淀粉酶，肝肾功能，凝血功能等。两组的症状、体征缓解时间、恢复饮食天数、总住院天数及并发症的发生率(包括胰周感染及脓肿、胰腺假性囊肿、急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、急性心衰、休克、MODS等)及疗效(有效、无效、死亡)。疗效判定标准:1)有效包括治愈和好转:治愈即症状、体征消失，实验室检查指标恢复正常，CT或超声检查胰腺恢复正常;好转即症状、体征缓解，部分实验室检查指标未恢复正常，辅助检查发现并发症如炎症、感染、假性囊肿未完全恢复;2)无效:早期经正规的非手术治疗病情仍持续恶化需中转手术;3)死亡:经包括ICU及手术治疗无效死亡。
1．4统计学方法
所有数据均采用SPSS21.0统计软件进行分析，计量数据采用均数±标准差表示，定性指标以例数和百分比表示。两组率的比较用X2检验，两组均数比较用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2．1两组患者疗效评价指标比较
两组患者在症状体征消失时间、血淀粉酶恢复正常的时间、恢复饮食的时间上差异具有统计学意义(P均＜0．05)，观察组患者在总住院时间、平均住院费用均明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。
2．2两组膀胱压比较
两组患者治疗前的膀胱压差异无统计学意义(P=0.22＞0.05)，治疗后两组膀胱压均呈下降趋势，但穿刺组膀胱压下降速度较对照组快，两数据之间差异有统计学意义(P＜0.05)(图1)。
2．3两组患者治疗后并发症发生率及治疗结果比较
两组患者治疗的有效率、无效转手术率差异均具有统计学意义(分别为90.0%比77.9%，7.2%比19.2%，P=0.01＜0.05)，观察组的并发症发生率明显低于对照组(分别为16.9%、34.8%，P=0.＜0.05)，两组的病死率无统计学意义(2.7%比6.7%，P=0.＞0.05)(图2)
3讨论
重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitis，SAP)是临床上常见的急性严重疾病，其病情复杂而严重，常合并严重感染和多器官功能衰竭。而SAP主要死亡原因为速发的多器官功能障碍及衰竭，以急性肾功能衰竭及急性呼吸窘迫综合征为主而腹腔高压及炎症介质的级联反应是发病的重要因素。SAP早期由于全身毛细血管渗漏综合征，即炎性介质和胰酶等毒性物质释放入血及腹腔，使全身血管通透性改变，常导致液体渗漏，从而产生大量得腹腔积液，又由于腹膜得水肿等原因导致腹部顺应性下降，从而引起腹腔高压，腹腔内高压过高可以使下腔静脉压升高，静脉淤血、回心血量及心脏每搏输出量的降低，从而使肾血流量也降低;而且腹腔高压可以使膈肌升高，从而减低肺总容量及顺应性，使得机体氧饱和度下降，因此腹腔高压可对呼吸系统、心脏、肾脏、胃肠道及脑及神经系统造成影响。因此我们推测早期有效的缓解腹腔压力可增加回心量，改善血液循环，减轻对于心脏及肾脏的压力，并使膈肌下降，降低胸腔压力，增加肺总容量，增加肺顺应性，从而增加机体氧饱和度，减少呼吸窘迫综合征的发生，总之早期有效降低腹腔压力可非常重要，而考虑到大量的液体是导致腹腔高压的重要原因，因此在保守治疗的基础上进行被动引流具有重要作用，我们通过回顾性分析发现观察组腹腔压力下降的速度比对照组快(P＜0.05)，其并发症的发生率少于对照组(P＜0.05)，因此笔者认为早期穿刺引流可以减低并发症的发生。
另一方面在SAP的早期阶段，由于胰腺组织的损伤、腺泡破裂，释放出多种消化酶及生物活性物质及炎症介质，这些物质入血后可激活其他细胞释放更多的炎性介质，引起级联反应，产生全身炎症反应综合征(SIRS)，并可最终导致休克、ARDS和多器官功能障碍及衰竭。因此及早减少或阻止炎性介质的吸收，以减少SIRS的发生，在治疗SAP中起着重要作用。而对SPA患者行超声介入穿刺引流及灌洗术中可以将大量的酶、各种活性物质及炎性介质等有毒物质引流出体外，从而有效的减少了由炎症反应导致的细胞因子、炎症介质等过度释放引起的全身脏器功能的损害，有利于患者症状体征的恢复。本研究中，观察组的患者在症状体征消失时间、血淀粉酶恢复正常的时间、恢复饮食的时间及总住院时间这些疗效指标上明显优于对照组。因此笔者认为当SAP患者病程中存在液体(II型)腹腔高压未诱发感染及脏器功能障碍时，可行超声引导下经皮穿刺置管引流，进行积极干预，以促进其早日恢复。这些年随着科学的发展及临床技术的提高，在保证患者的生命安全的情况下，能够采取更好的治疗方法及时快速的治愈疾病，并且减轻患者经济生活负担是医学研究的一个重要目标。微创化是21世纪外科发展的趋势，与传统的手术相比，微创技术不仅对禁忌症相对较少，而且从器械、操作技术还是手术路径上都能减低对患者的侵害，并对局部和全身的创伤不良反应也降到最低，本研究发现观察组的总住院时间较对照组短(P＜0.05)，观察组的住院费用明显低于对照组，具有明显统计学差异(P＜0.05)，研究表明超声引导下经皮穿刺置管引流治疗SAP具有创伤小、操作简便、并发症少、可多部位、重复治疗等优点，从很大程度上改善了SAP患者的预后，缩短了病程，降低患者的经济负担。虽然，早期腹腔穿刺引流置管并灌洗可以有效的缓解腹腔高压，减少开腹手术率，并能有效的减少并发症发生，保护器官功能，但不能明显的减低患者死亡率(P＞0.05)，而且穿刺引流术可能会发生逆行性感染，须做好引流管的感染防控工作;对于腹腔积液内有大量分隔时穿刺引流术引流效果欠佳，并且对胀气型(I型)腹腔高压治疗性作用不大。超声引导下经皮穿刺置管引流术有很多优点，但不能完全替代外科手术，因此对于重症急性胰腺，治疗仍应强调综合治疗，并密切观察病情变化，对于有手术指征者，均应中转手术治疗。
本资料为回顾性分析，不是多中心的前瞻性的研究，治疗观念对研究也有影响，因时间较长，两组的治疗条件要达到完全一致在临床上很困难。但是本资料仍具有一定的临床意义，为我们的工作提供一些帮助。
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本文编辑：佚名
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