姜老师聊病史
书写病史是医疗实践的第一课，是临床诊治思维的素材，更是好医生的必备技能。
患者疾病过程的来龙去脉和前身今世的梳理：这个医生好高明！
每次查房我都会因住院医病史写得不好进行指点，甚至批评，但是收效甚微，这触发我定下心来写“如何写病史”，今天，我的许多医生朋友、科主任、认识的和不认识的都在转发我的“聊病史”，有的科主任将它作为科室业务学习和晨会学习的内容，可见，病史问题已不是小事。
住院医写不好病史有多方面的原因：
（1）住院医不会问病史
这是因为绝大部分住院医是刚从医学院毕业的学生，他们对病种认识很有限，对少数疾病认识仅限于理论，对症状的诊断和鉴别诊断不熟悉，更不会临床思维；对每一位病人的不适，不知道要问哪些内容、怎么问和为什么要问，因此，住院医只能听病人讲，记录病人的诉说。这样的病史可能会缺失重要症状的真实起因、变化和特征，缺失病情的演变和转归，重要诊治过程也不完整，作为老师的我们会觉得住院医的病史写得乱，让我们无法进行临床思维和诊断。
第一年的住院医如同幼儿园大班毕业的孩子首次进入小学课堂，也似红楼梦中的刘姥姥进入大观园，有好奇、憧憬，更有担忧和茫然。因此，我们要告诫自己，要有耐心且要用心地选择病例，深入浅出地来引导基地住院医学习与思考，住院医也应沉下心来，多看、多学、多思考、多实践、多探索；
（2）在专科基地学习时需要拓宽住院医视野
住院医在各个专业学科轮流学习，专科收治的病人往往诊断较为明确，专科带教老师按培养要求灌输专科疾病的特征和常用的诊疗手段，住医院很容易记住专科疾病典型的症状和相关的检查，因此，当再次碰到“具有相类似症状”的病人时，住院医没有症候学的理论知识和实践经验，不会融会贯通，也不会临床思维，很可能会遗漏常见疾病或其他专科的疾病。
我记得在4年前，一位年轻的女性患者因“心包积液”入院查病因，在某一个周六的早晨，患者起立后两次晕倒，当班住院医以她在内分泌科学到的低血糖昏迷知识，在二次晕倒的危急状况下，仅测定二次血糖，没有心率和血压的测量，没有心脏的体检，也忽视心包积液和心包填塞危及状况的识别和紧急处理。因此，临床专科老师在带教时，很可能忽视常见症状的常规诊治思路的培训，忽视不同疾病异同点的强调，忽视了临床思维的培养，忽视个案病例诊治的思路；比如“呕血”，在消化科，住院医学会了“如何区分上消化道还是下消化出血”、“消化道出血常见住院原因”，但是“如何区分咯血和呕血”、“不同性别、年龄常见呕血原因是什么”、“急诊和门诊常见呕血原因又是什么”，住院医可能不知道。同样，呼吸科会带教常见的咯血原因是肺结核、支气管扩张和肺部肿瘤等，但是咯血原因十分复杂，除上述三个常见原因之外，还可以是心血管疾病、鼻咽部炎症和肿瘤、风湿性疾病、凝血功能障碍、肺栓塞等等；伴发不同的疾病或伴随不同的症状、不同的年龄、既往所患的疾病、用药史、家族史等等，咯血的原因可以完全不同。医院不再设立普内科病房，住院医的培养任务自然地落在了专科医生的肩上，住院医不单纯承担医疗工作，还有在实践中有学习的任务，因此，临床专科医生在针对住院医生的教学查房中，需要自我学习和拓宽视野，进而提升住院医的视野和素质。
（3）住院医对病史的认识来自于从诊断学学习的病史书写的模板
当没有认识到症状的病理生理机制或解剖生理机制时，或不会做体检或不会识别正常和异常体征以及代表的意义时，如视而不见的肢体红斑、口腔溃疡、严重龋齿，充耳不闻的粪便干结与粪便稀、近期服用的中西药等等，于是就会复制正常人的病史模板，如此拷贝的病史也就失去了守护患者生命的意义和价值。
（4）有些住院医不认真地写病史
部分原因是繁忙的日常医疗工作，需要应付各种课程和考试，极少数人还因为不喜欢做临床医生。
住院医是一张白纸，以老师为榜样，走好临床实践的第一步是从医之路的关键，所谓“授人以鱼，不如授之以渔”，临床老师以自身的成长过程教诲于住院医，知识与智慧并施，坚持与卓越共铸，以延续医学的蓬勃生命力。
在许多科的病史里，这一栏中有时会写上直系亲属患“高血压病”、“心脑血管病”等疾病史，部分会写上肿瘤患病的家族史，除此之外，几乎无不例外地写到“否认家族遗传病史”、“否认家族传染病史”。作为“成人科”的医生，工作那么多年来，能看到的遗传性疾病确实很少，“家族传染病”给我们的印象是指的甲类、乙类等严重的传染病，这类疾病都会在公共卫生中心诊治。若住院医不问，患者常规也不会说，即便是HIV感染的患者或者HIV感染的患者家人，大都不会主动地说，甚至会隐瞒相关的病史。
那么，家族史究竟写哪些？如何问？又如何写呢？
说到“遗传”往往被认为是父母和孩子之间存在的相似性，比如眼睛、鼻子的相似性。“遗传病史”顾名思义是指因为遗传的因素父母亲和孩子间或具有血缘关系的同族人间患有相同的疾病或一类疾病；除了遗传，环境、环境与遗传的相互作用同样也是决定病人患病的重要因素。一个民族、一个家庭、不同的地域都有自己的生活方式、饮食习性以及居住地区环境的特殊性，这些都会影响到聚集群体的共同健康与患病，尽管我们还没有办法明确疾病的发病原因，但是，现有的流行病调查发现有些疾病的患病具有地域性和家族聚集现象。比如乙型肝炎病毒的垂直传播，某些神经系统疾病和代谢性疾病以及强直性脊柱炎等疾病的遗传性，因此，仔细地问询家人的健康情况，有助于确立首先排查疾病，有目的的筛查有关的疾病。
提示：
乙型肝炎病毒感染往往是血行传播，在中国母婴垂直传播发生概率很高，部分是因为输血、与感染患者的密切接触所致。这个患者得了“乙型肝炎”20年余，又在20年前行“单侧卵巢囊肿切除术”，如此巧合，因此，我思考：（1）20年前是因为要手术，术前检查出乙型肝炎标志物阳性；（2）20年前的手术有意外，或输注他人的血液，自此感染上“乙型肝炎病毒”；（3）20年前碰巧感染了“乙型肝炎病毒”；（4）该患者家人中有人患乙型肝炎，可能传染与她。此外，现有的疾病是否因乙型肝炎病毒诱发，未来的治疗方案需要考虑到患者伴发的乙型肝炎和可能对肝功能的影响。
建议
（1）尽管这是一件很小的问题，对患者“现疾病”的诊断不会有大的影响，但是却隐含着不良医疗的危机和举证时的窘迫，也缺乏严谨性，更多的是考量你的医学理论知识和思维辨析能力。
（2）需要提高问病史的能力在问病史时，尽可能用病人能理解的语言询问患者，特别是根据症候学提供的疾病谱、患者生活的地域、疾病的表现有针对性地询问。
比如，针对该患者不能笼统地问“有无家族遗传病史”，改为问“你父母身体好吗？”、“家人中有无乙肝病史？”，答：父亲死于肝癌，可能有乙肝，记不清了；姐姐也查出乙型肝炎病毒感染，而她的孩子和丈夫无乙肝病史；问：20年前手术是否顺利？有无输血？答：没有输血；问：乙肝病史是在手术前查出来的还是手术后查出来的？答：在手术之前查出来的。问：平时有什么不舒服吗？答：没有。
通过上述问诊清楚以下几点：第一，这位病人的父亲有可疑的“乙肝”史，死于肝癌，而我国乙型肝炎病毒感染是引起肝癌主要原因；其姐姐也查出乙型肝炎病毒感染；在术前查出乙型肝炎标志物阳性，因此，患者具有“乙型肝炎病毒感染”的家族史。
（3）学会综合分析能力乙型肝炎病毒可引起肝炎、肝硬化，是肝肿瘤的高危因素，除此之外，还可引起结节性多动脉炎、血清病样综合征、荨麻疹、紫癜、口腔扁平苔藓、类天疱疮、膜性肾病等，其他一些少见如格林巴利综合征、皮肌炎、虹膜炎、雷诺现象、干燥综合症等。因此，在患者诊断时有了一份新的思考。
提示：
这是一例教学查房案例，为年轻女性，医学院研究生，单纯咳嗽伴有气急一月，疾病的重要特征包括：
（1）该患者既往对多种食物、药物过敏；
（2）发病前遇家庭变故，这在“家族史”中被轻描淡写了，建议应具体描述父亲去世的时间（实际时间是在患者发病前），这对疾病的诊断和治疗十分重要；
（3）心肺体检无任何异常发现，即便在气急发作时；胸部影像学和肺功能也无异常发现；（4）多种抗生素治疗无效，在应用药物中患者伴有较多不适主诉。
建议
（1）完善病史：我带着医生进一步询问患者病史，问：青霉素过敏，有什么表现？答：皮试阳性；问：鸡蛋过敏又是什么样表现？答：面部四肢肿胀（从手机中显示过敏时的面部肿胀），还伴有腹泻，但无咳嗽和气急；还提供：妈妈分娩三姐姐时无特殊，但是在怀孕她时，出现进食鸡蛋等食物时的腹泻；问：平素有无嗳气、反酸?饱餐后干咳、气急是否会加重？答：不会。从这段询问中，我们印证了该患者既往有食物过敏，以皮疹和腹泻为主，从没有发作过干咳和哮喘。
（2）围绕患者咳嗽，病情没有器质性进展，抗感染无效，结合既往史和家族史：这个患者起病可能有上呼吸道感染或支原体感染诱因，但是阿奇霉素治疗无效，后续可能更多地原因是患者的过敏体质和家庭变故引起的变应性咳嗽和心因性咳嗽，于是给予患者氢化考地松mgbid和佳静安定0.4qd后，一天后患者症状显著改善，至此，患者的诊断明确了。
可见，“家族史”不是一个“中看不中用”的摆设，其中大有学问。“博学而笃志，切问而近思，仁在其中矣”，复旦的校训同样也是学医的王道。
精心书写的医学文书和成功治疗的患者如同艺术家的作品，源于扎实的基本理论、不懈的临床实践、科学的逻辑思维以及充满对工作的责任心、事业心和对患者的爱心。让我们坚定地坚守我们的事业：不忘初心。
作者简介：
姜林娣教授，年就读于原上海医科大学，医院工作，经过3年住院医师培养和2年高年住院医师培养后进入风湿免疫科，工作至今。热爱教学，医院风湿免疫科主任兼内科基地教学主任。
本文全文转载自医院风湿免疫科
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