第十三章缺血-再灌注损伤
Ischemia-reperfusioninjury
一、概述（１５分钟，熟悉）、缺血－再灌注损伤的概念：缺血－再灌注损伤的概念提出缺血性损伤（Ischemiainjury）冠心病、脑血栓、休克缺血的组织重新恢复血液灌注时，部分动物或患者细胞功能代谢障碍及结构破坏反而加重，这种血液再灌注后缺血性损伤进一步加重的现象称为缺血－再灌注损伤
2、原因 组织器官缺血后恢复血液供应： 休克经治疗后、冠脉痉挛的缓解、心脏停跳后心肺复苏； 一些新的医疗技术的应用： 动脉搭桥术、冠脉血管成形术、溶栓疗法、心脏外科体外循环术、器官移植、断肢再植
3、影响因素缺血时间长短：缺血时间过长、缺血时间过短都不易发生再灌注损伤；不同的动物不同的器官发生再灌注损伤所需时间不一样：缺血后组织侧枝循环的形成情况、组织需氧的程度：再灌注条件：高温、高压、高钙、高钠灌注易诱发、加重再灌注损伤
。
二、缺血－再灌注损伤的发生机制
(一)自由基的作用、自由基的概念与类型（２０分钟，掌握） 自由基(freeradical)是在外层电子轨道上含有单个不配对电子的原子、原子团和分子的总称。 自由基特性：化学性质极为活泼，易于失去电子（氧化)，也易于获得电子(还原)，特别是氧化作用强。 主要有两类：氧自由基、脂性自由基 氧自由基：由氧所诱发的自由基。包括：超氧阴离子、羟自由基(氧化活性最强)。 活性氧：包括氧自由基、单线态氧(O2)、过氧化氢(H2O2)，化学性质比基态氧更活泼的含氧物质。
２、缺血再灌注损伤时氧自由基产生的机理： （１）中性粒细胞呼吸爆发：吞噬细胞在吞噬过程中大量耗氧的生理现象称为呼吸爆发(respiratoryburst)。产生的大量自由基可导致细菌膜的脂质过氧化，也导致细胞生物膜的脂质过氧化等细胞的损害。 （２）线粒体产自由基增多：缺氧时，大量钙离子进入线粒体，使线粒体功能受损，细胞色素氧化酶系统功能失调，以致于进入细胞内的氧，经单电子还原而形成的氧自由基增多，经四价还原成水减少。 （３）儿茶酚胺的自身氧化 （４）黄嘌呤氧化酶增多
3、自由基的损伤作用（１）膜脂质过氧化(lipidperoxidation)与膜内多价不饱和脂肪酸作用使之发生过氧化，破坏膜的正常结构：膜的不饱和脂肪酸减少，膜的液态性、流动性降低，通透性增加。 （２）间接抑制膜蛋白功能，促进自由基与其它生物活性物质产生：脂质过氧化可激活磷脂酶C、磷脂酶D分解膜磷脂，在增加氧自由基生成和脂质过氧化的同时，形成多种生物活性物质，促进再灌注损伤；减少ATP的产生：线粒体膜脂质过氧化，导致线粒体功能障碍；蛋白质功能抑制酶巯基氧化，形成二硫键，氨基酸残基氧化，蛋白质分子间、蛋白质与脂质间、脂质与脂质间互相交联成大分子。（３）破坏核酸及染色体(80%由OH?作用所致)碱基羟化、DNA断裂、染色体畸变。
(二)钙超载。(calciumoverload)（２０分钟，掌握） 各种原因引起的细胞内钙含量异常增多并导致细胞结构损伤和功能代谢障碍的现象称为钙超载。 再灌注损伤时可见细胞内钙浓度明显升高，且与细胞损伤呈正比。、细胞钙超载的机制：Na+/Ca++交换异常 （１）细胞内高Na+对Na+/Ca++交换蛋白的直接激活， （２）细胞内高H＋对Na+/Ca++交换蛋白的间接激活， （３）蛋白激酶C(PKC)对Na+/Ca++交换蛋白的间接激活。
２、钙超载引起缺血－再灌注损伤的机制：生物膜的损伤、细胞膜损伤、线粒体及肌浆网膜损伤 （１）线粒体功能障碍：大量钙，促进线粒体对钙的摄取，一方面消耗大量ATP，另一方面钙与线粒体中的磷酸结合形成不溶的磷酸钙，干扰线粒体的氧化磷酸化，ATP的产生进一步减少。 （２）激活磷脂酶促进膜磷脂的水解,导致生物膜的损害,也产生花生四稀酸等物质,加重细胞功能的紊乱。 （３）促进氧自由基的生成
三、微血管的损伤和白细胞的作用（１５分钟，掌握）
（一）无复流现象(no-reflowphenomenon)
结扎狗的冠状动脉造成心肌局部缺血后，再开放结扎动脉，重新恢复血流，部分缺血区并不能得到充分的血液灌流，这种现象称为无复流现象。１、产生无复流现象的机理：与激活的白细胞和血液流变学、微血管口径及血管通透性的增加有关。 （１）再灌注时血管内皮细胞与白细胞的激活：细胞膜磷脂降解，花生四稀酸代谢产物增多，趋化吸引大量中性粒细胞粘附于血管内皮细胞并进入组织；白细胞本身释放具有趋化作用的粘症介质
；大量的炎症介质刺激血管内皮细胞和白细胞，产生和释放多种细胞粘附分子(adhesionmolecule)……由细胞合成、可促进细胞与细胞之间、细胞与细胞外间质之间粘附的一大类分子。（２）血液流变学改变：白细胞粘附在血管内皮细胞上，血小板沉积，红细胞缗钱状聚集。 （３）微血管收缩：PGI2减少 、TXA2增加。 （４）血管通透性的增加：自由基损伤血管内皮细胞，白细胞粘附是微血管通透性增加的主要原因。 ２、血管内皮细胞与白细胞介导的再灌注损伤机制（１）无复流现象（２）细胞损伤：自由基、炎症介质、细胞因子等都可导致细胞损伤。
教 案
第十四章 心力衰竭
一、概述（１５分钟，熟悉）
心脏是机体重要的生命器官，是血液循环的动力器官。并且正常的心脏有强大的代偿适应能力，剧烈运动时心率加快，心收缩能力加强，心输出量增加，来满足机体代谢的需要。正常人最大心输出量可达20L/min，是基础代谢时的4倍。
（一）概念心力衰竭(heartfailure)指各种致病因素导致心脏收缩和/或舒张功能障碍，使心输出量相对或绝对减少，以至不能满足机体代谢需要，这样的一个全身性病理过程。临床上出现体循环肺循环淤血、动脉系统血液灌流不足的各种症状和体征。心肌收缩性与舒张性减弱是心衰的主要矛盾；心输出量减少和静脉回流受阻是心衰各种病理变化的基础；心输出量不能满足机体代谢需要是心衰的重要标志。 心功能不全与心力衰竭本质相同，前者包括了早期的代偿与晚期的失代偿整个过程，后者是前者的晚期。
（二）病因发病原因P9表3－１．原发性心肌舒缩功能障碍（心肌衰竭） （１）心肌病变：心肌炎、心肌病、心肌中毒、心肌梗死、心肌纤维化与心肌受损的部位、面积与速度有关。 （２）代谢异常：缺血缺氧（冠脉硬化、严重贫血、低血压、休克），维生素B（硫胺素、丙酮酸脱羧酶辅酶）缺乏。
２．心肌负荷过度 （１）前负荷(preload)过度 前负荷又叫容量负荷(volumload)，指心室在舒张时所承受的负荷，其大小取决于心室舒张末期的血容量，前负荷过重见于瓣膜关闭不全，房室间隔缺损伴分流。严重贫血、甲亢、动静脉瘘造成双侧容量负荷增加。 （２）后负荷(afterload)过重 后负荷又叫压力负荷(pressureload)，指心脏在收缩时所承受的阻力，相当于心腔壁在收缩时产生的张力，其大小取决于心脏射血时所遇到的阻力。左心后负荷增加见于高血压、主动脉瓣狭窄；右心后负荷增加见于肺动脉高压，肺动脉瓣狭窄。广泛心肌纤维化、血液粘度增加引起双侧心室压增加。
诱因 １．加重心肌受损 全身感染：代谢率增高，加重心脏负担；内毒素抑制心肌收缩；心率加快；增加心肌耗氧，缩短舒张期，心肌供血供氧不足；呼吸道感染加重右心负担：酸中毒：H＋竞争性抑制Ca＋＋与肌钙蛋白结合，抑制Ca＋＋内流和肌浆网释放Ca＋＋；抑制肌球蛋白ATP酶活性，使心肌收缩功能障碍；毛细血管扩约肌松弛，微循环灌大于流，回心血量减少，心输出量减少；高血钾：抑制心肌动作电位复极化期Ca＋＋内流，心肌收缩性降低；心肌传导性降低，导致单向阻和传导缓慢；心律失常：尤其是快速型心率失常舒张期缩短；心率加快；房室活动协调性紊乱。
２．加重心肌负荷 发热（HR↑）、过多过快输液、情绪激动、妊娠分娩；稀释性贫血，心率加快加重心脏缺氧血容量增加、交感－肾上腺髓质兴奋，静脉回流增加，心脏前负荷增加。另一方面外周小血管收缩，阻力增加。 过多过快输液可是原因，也可是诱因。
（三）分类 ⒈按发病速度分
急性心衰
慢性心衰
发病急，心功能来不及代偿。心输出量降低。临床上可见心源性体克，急性大面积心肌梗塞，急性肺水肿，严重心肌炎
发病缓慢，经过长期代偿，心肌肥大、血容量增加，组织间液增多，称为充血性心力衰竭。临床上见于风心、高血压病、肺动脉高压
⒉按发生部位
左心衰
右心衰
全心衰
心输出量下降，血压下降肺淤血水肿，呼吸困难咳嗽、湿锣音，见于高心二尖瓣狭窄冠心。
体循环淤血水肿，肝颈逆流征阳性，中心静脉压增高，见于肺心病。
以右心衰为主，左心衰减轻
３．按心输出量高低分
低心输出量型性心衰lowoutputheartfailue
高输出量性心衰(高动力循环状态)highoutputheartfailue(hyperdynamicstate)
心输出量＜正常，多见冠心、高心
正常＜心输出量＜心衰前，只见于妊娠、甲亢、严重贫血、VB缺乏症、A-V短路。由于血容量增加，静脉回流增加，心脏过度充盈，心脏负荷显著增大，供氧相对不足，心脏从代偿发展到失代偿。
二、机体代偿机制（25分钟，掌握）
在心肌受损或心脏负荷过重时，机体可通过一系列的代偿适应反应来使心输出量维持正常，而不出现明显的临床症状，为代偿过程。若病因未除，心肌受损或心脏负荷进一步加重，机体由代偿逐步转入失代偿过程，发生心力衰竭。完全代偿 机体的代偿活动有心脏本身及心外的代偿。心脏的代偿有急性代偿和慢性代偿。
（一）心脏代偿反应１．心率加快这是一种快速代偿反应，启动这种代偿反应的机制①当心输出量减少引起动脉血压下降时，颈动脉窦和主动脉弓上的压力感受器的传入冲动减少，压力感受性反射活动减弱，心脏迷走神经紧张性减弱，心脏交感神经紧张性增强，通过心脏的β受体使心率增快。②心力衰竭时，心室舒张末期容积增大，心房淤血，压力上升，刺激“容量感受器”，引起交感神经兴奋，心率加快。心率加快在一定范围内可提高心输出量，对维持动脉血压，保证对脑血管、冠脉的灌流有积极意义。但这种代偿也有一定的局限性。其原因是：①心率加快，耗氧量增加，可进一步加重病情，②心率加快到一定限度（成人＞80次／分），由于舒张期缩短影响冠脉灌流，严重时可引起心肌缺血及心室充盈不足，心输出量下降。
２．心脏扩张心腔紧张源性扩张是指伴有心肌收缩力增强的心腔的扩张。根据Frank-Starling定律，在一定限度内（肌节初长度≤2.2μm），心肌初长度（或舒张末期心室容量）与心肌收缩力成正比。当肌节长度小于2.2μm时，随着肌节长度增加，收缩力逐渐增大，达到2.2μm时，产生的收缩力最大，肌节长度在2.2μm时，粗、细肌丝处于最佳重叠状态，有效横桥的数目最多，故产生的收缩力最大。心室扩张，当肌节长度超过2.2μm时，心肌收缩力反而下降，心输出量减少。在心力衰竭发生过程中，由于泵功能减弱，心输出量下降，心室收缩末期残血量增加，使心室舒张末期容积增加，心肌肌节初长度加长。在肌节长度不超过2.2μm时，心肌收缩力增强，即心腔紧张源性扩张。起到代偿作用。当肌节初长超过2.2μm时，出现心腔肌源性扩张（心肌拉长不伴有收缩力增加的心脏扩张），不但起不到代偿作用，反而会因心肌耗氧增加、收缩力下降而加速心力衰竭的发生。
３．心肌肥大心肌肥大指心肌纤维增粗、变长，使心壁变厚、心肌重量增加。心肌肥大一般无心肌细胞的增生。心肌肥大有向心性和离心性肥大两形式。（１）向心性肥大concentrichypertrophy指心脏在长期后负荷过重的作用下，收缩期室壁张力增加，引起心肌肌节呈并联性的增生parallelhypertrophy，使心肌纤维增粗、室壁增厚而心腔无明显扩大的心肌肥大。（２）离心性肥大eccentrichypertrophy指心脏长期前负荷过重，舒张期室壁张力增加，引起心肌肌节呈串联性的增生serieshyperplasia，使心肌纤维变长，伴有心腔明显扩大的心肌肥大。心肌肥大时，单根肌原纤维收缩力减弱，单位重量的心肌收缩力降低，但于心肌总重量增加，总的收缩力是增强的。心肌肥大超过一定限度即可由代偿转入失代偿，促进心力衰竭的发生。
（二）心脏以外的代偿．血容量增加通过肾脏保水保钠而致体内钠水潴留。钠水潴留与下述因素有关①GFR↓：CO↓BP↓肾血流↓交感兴奋，肾素血管紧张素醛固酮系统激活。②PGE2合成酶↓③肾小管对水钠重吸收增加血容量增加在一定程度上可通过增加回心血量和前负荷以提高心输出量，但血容量过度增加又可加重心脏的容量负荷和心肌耗氧量。
2．红细胞增多
3．血流重新分布保证心脑血供，但影响其它器官的功能。
三、发生机制（４０分钟，熟悉）
心肌收缩与舒张的进行与心肌结构的完整、心肌细胞能量的代谢、ATP酶活性、Ｃa2+密切相关。其中任何一环节异常，都会引起心肌舒缩功能障碍，导致心力衰竭的发生。
心肌收缩和舒张的基本单位是肌节(sar 当心肌细胞除极化时，细胞外的钙离子顺浓度差转移到胞浆，同时也激发肌浆网释放Ca2+进入胞浆，使胞浆Ca2+浓度迅速升高（由0-7mol/L升至0-5mol/L）。此时Ca2+与肌钙蛋白的TnC结合，使TnC和TnI构型发生改变，结果TnI从肌动蛋白上移开，并且通过TnT影响向肌球蛋白的位置，使后者旋转到肌动蛋白两条螺旋的沟中，从而暴露肌动蛋白的作用点，与肌球蛋白的头部形成横桥。同时肌球蛋白头部的ATP酶水解ATP释放能量，粗细肌丝相对滑行，肌节缩短，心肌收缩，复极化时，由于Ca2+重新转移到细胞外及进入肌浆网，胞浆Ca2+又从0-5mol/L降至0-7mol/L，肌钙蛋白的TnC失去Ca2+，TnC和TnI的构型恢复原状，TnI重新与肌动蛋白结合，通过TnT使向肌球蛋白从肌动蛋白两条螺旋的沟中转移出来，恢复原来的位置。肌动蛋白上的作用点又被掩盖，横桥解除，心肌舒张。
（一）心肌结构破坏心肌炎症、心肌缺血、心肌病、感染的毒素等可使心肌结构破坏，舒缩减弱，引起心衰。最常见于急性心肌梗塞（左心室面积23％梗死）。心肌细胞的死亡包括坏死(necrosis)与凋亡(apoptodsis)。
（二）能量代谢障碍心肌收缩舒张都需要消耗能量，Ca2+的转运和肌丝滑行都需要ATP
１．心肌能量生成障碍ATP缺乏对心肌收缩性的影响：①肌球蛋白头部的ATP酶水解ATP将化学能转变为肌丝滑动的机械能减少；②Ca2+的转运和分布异常；③心肌细胞内Na+储留、Ca2+超载；④收缩蛋白、调节蛋白的合成与更新发生障碍。
（１）心肌供氧不足心肌细胞比其它组织细胞耗氧量大。①在严重贫血、冠脉粥样硬化时供氧不足，②心肌过度肥大，心肌细胞与毛细血管间距离加大，相对缺血，供氧不足。
（２）心肌有氧氧化障碍维生素B缺乏。ATP生成不足。
２．能量利用障碍化学能转变为机械能，使得心肌舒缩。肥大心肌、老年人心肌ATP酶活性降低，心肌收缩时对ATP的水解作用减弱，不能为心肌收缩提供足够的能量。目前认为ATP酶肽链结构发生变异，由原来高活性的V型ATP酶（αα两条肽链）逐步转变为低活性的的V3型ATP酶（ββ两条肽链）。
（三）钙离子转运障碍心肌兴奋－收缩偶联(excitationcontractioncoupling)障碍心肌除、复极均需Ca2+,产生舒缩。
１．肌浆网钙泵功能障碍心衰时肌浆网ATP酶活性降低，心肌细胞复极化时，不能将Ca2+摄入到肌浆网，钙离子复位延迟，舒张延缓，影响心室充盈。除极化时，释放入胞浆的Ca2+减少，不能迅速到达激发心肌收缩的阈值，引起心肌舒缩障碍。
２．钙离子内流受阻心肌细胞外内流主要两条途径：钙通道、钠钙交换体。钙通道：膜电压依赖性钙通道，除极时，膜内电压变正，通道开放，胞外钙顺浓度差流入胞内，复极化时，膜内电位变负，通道关闭，钙内流停止。受体操纵性钙通道，正常情况下，当去甲肾上腺素与心肌细胞表面的β受体结合时，可激活腺苷酸环化酶使ATP变为cAMP，激活细胞膜上的“受体依赖性”Ca2+通道。通道开放，Ca2+进入细胞内。心衰时，去甲肾上腺素合成减少，消耗过多，细胞内去甲肾上腺素减少，肥大心肌β受体密度低，该通道关闭，Ca2+内流停止，胞浆Ca2+减少，收缩障碍。
３．酸中毒①Ｈ＋与Ca2+竞争与TnC结合，兴奋收缩偶联障碍。②Ｈ＋使肌浆网对Ca2+亲和力增高，除极化时肌浆网释放Ca2+↓。③Ｈ＋增多抑制Ca2+内流（Ｈ＋降低β受体对去甲肾上腺素的敏感性，钙离子内流受阻）
举例：肥大心肌引起心衰的机制 心肌肥大是心脏维持心功能的重要代偿方式。但在病因持续存在的情况下过度肥大的心肌可因心肌重量的增加与心功能的增强不成比例即不平衡生长而发生衰竭。１．肥大心肌毛细血管的增长落后于心肌肥大，心肌供血供氧不足。２．心肌重量的增加超过心内交感神经原轴突的增长，使交感神经分布密度降低，肥大心肌内去甲肾上腺素减少，导致心肌收缩性下降。３．心肌线粒体数目不能随心肌肥大体积成比例地增加，ATP生成减少。４．肥大心肌的肌球蛋白ATP酶活性下降，心肌能量利用障碍。5．心肌细胞体表面积↓，Ca2+通道↓，Ca2+内流↓。6．心肌细胞顺应性↓。
四、机体机能代谢变化（４０分钟，重点掌握）
从血流动力学角度，心衰临床表现可归纳为三类：肺循环充血、体循环淤血、心输出量不足。
（一）心输出量不足１.心输出量(cardiacoutput,CO)降低 正常3.5-5.5L/min心衰2.5L/min（低心输出量心衰） 心输出量降低程度与心衰程度相平行
２.心脏指数(cardiacindex,CI)降低单位体表面积的心输出量
３.射血分数（ejectionfraction,EF）降低心室舒张末期容积和心室收缩末期容积之差与心室舒张末期容积之比。心衰时心肌收缩性减弱使每搏输出量减少和心室舒张末期容积增大，故EF降低
４.左室舒张末期压力升高临床多用肺动脉楔压(pulmonaryarterywedgepressure,PAWP)来代替，根据PAWP的高低可判断是否发生了左心衰竭和心力衰竭的程度。PAWP8mmHg，正常≥20mmHg，可发生肺淤血≥30mmHg，可发生肺水肿
５.右室舒张末期压力升高临床多用中心静脉压(centralvenouspressure,CVP)反映右房压并估计右室舒张末期压力。
６.动脉血压。急性心输出量急剧降低，血压下降，导致心源性休克慢性交感神经活动增强，心率增快，外周小动脉收缩，血容量增加，可维持正常
７.皮肤苍白或发绀；疲乏无力、失眠、嗜睡；尿量减少。
（二）肺循环充血（左心衰）表现为，．呼吸困难呼吸幅度、频率发生改变，主观感到呼吸费力。呼吸困难的发生机制①肺顺应性降低 因肺淤血水肿，肺顺应性降低，吸入等量气体，做功增加。②肺毛细血管感受器受刺激 因肺淤血水肿，毛细血管内压增加及间质水肿，刺激毛细血管感受器，经迷走神经传入中枢，引起呼吸中枢兴奋，呼吸运动增强。③肺胞与毛细血管气体交换障碍 肺淤血水肿，气体弥散障碍，通气血流比例失调，造成低氧血症，进一步兴奋呼吸中枢。④气道阻力增加 肺淤血水肿，支气管粘膜充血水肿，气道管径变小，阻力增加，呼吸困难。呼吸困难的类型①劳力性呼吸困难 体力劳动时出现，休息后自行消失。）机体耗氧↑2）心率加快，冠脉灌流不足3）回心血量↑，肺淤血水肿加重，通气作功↑②端坐呼吸orthopnea左心衰严重时，患者在安静状况下也有呼吸困难，平卧时，呼吸困难加重，被迫采取端坐位以减轻呼吸困难，故称为端坐呼吸。患者采取端坐呼吸是因为：①平卧时，腹腔内脏及下肢血液回流增多，增加回心血量，加重心肌负荷，使肺淤血加重；②平卧时，隔肌上升，胸腔变小，肺活动受限，限制了呼吸运动；③肥大的心肌可压迫肺静脉，加重肺淤血。采取端坐位则相反；④平卧时身体下半部水肿液吸收入血↑
③夜间阵发性呼吸困难paroxysmalnocturnaldyspnea指左心衰患者，在夜间熟睡后，突然感到胸闷，气短而惊醒，呼吸困难加重，并立即坐起，喘息和咳嗽。因伴有喘鸣，故又称心源性哮喘。其发生机制是：①夜间睡眠时，迷走神以兴奋性相对升高，使支气管平滑肌收缩，通气阻力增大；②睡眠时，呼吸中枢兴奋性降低，对外周传入刺激的敏感性降低，只有当血中CO2达到一定浓度时，才能刺激中枢化学感受器.，使患者突感呼吸困难而憋醒；③卧床后，腹腔内脏及下肢的血液回流增加，故肺淤血、水肿加重；④卧床后，隔肌上升，肺通气量减少。
2．肺水肿
（三）体循环淤血―――心性水肿（右心衰）
．全身水肿（受重力作用，下肢等体位低部位出现）（皮下水肿胸水腹水）①水钠潴留GFR↓，重吸收↑②毛细血管流体静压增高③血浆胶体渗透压增高④淋巴加流受阻
2.静脉淤血和静脉压增高：①水钠储留，血容量扩大；②心肌收缩性降低，心室收缩末期残血量增加，静脉系统回流受阻，静脉压升高。
3．肝肿大压痛和肝功能异常：胃肠淤血，食欲下降
五、防治（自学）
１、增强心肌收缩力
２、利尿，减轻前负荷
３、扩血管，降低后负荷
４、清淡饮食
。
教 案
第十五章 呼吸衰竭
一、概述：（１５分钟，熟悉）
呼吸功能
外呼吸肺通气肺泡气与外界空气之间进行气体交换 肺换气肺泡气与血液之间进行气体交换
氧携带、氧运输
内呼吸 生物氧化过程
维持海平面、安静状态下正常的A血氧分压00mmHg，CO2分压40mmHg。有赖于正常的呼吸中枢调节、健全的胸廓、呼吸肌及其神经支配、畅通的气道、完善的肺泡肺间质及正常的肺血液循环。也就是正常的肺通气肺换气。㈠概念由于外呼吸功能严重障碍，以致机体在海平面，静息状态下呼吸空气时，动脉血氧分压低于8kpa（60mmHg），伴有或不伴有动脉血二氧化碳分压高于6.67kp（50mmHg），的病理过程称为呼吸衰竭。判断标准：海平面、安静状态、吸入空气、PaO28kPa（60mmHg），Paco26.67kPa（50mmHg）。正常人随年龄增长，氧分压有所下降。（PaCO2不变）。海拔m时，大气PO29.9kPa，大气性缺氧。运动时耗氧增加。 临床上也称呼吸功能不全，无本质上的区别，只有程度上的差异。 呼吸衰竭病人都有呼吸困难症状，有呼吸困难不一定是呼吸衰竭。 呼吸衰竭对机体最重要的影响是：低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡紊乱。这也是全身性病理变化的基础。
㈡分类⒈按发病速度分为
急性呼吸衰竭
慢性呼吸衰竭
机体来不及代偿，以PaO2↓为主。常见于急性肺水肿，休克肺、气道异物阻塞（小儿常见）。
机体可以代偿：.呼吸形式改变，慢阻肺病人深而慢的呼吸。2.辅助呼吸，呼吸肌运动加强。见于慢支炎、肺结核等。
⒉按发病机制分为
通气障碍性呼吸衰竭
换气障碍性呼吸衰竭
外界空气进入肺及肺泡气体排出体外过程障碍。分为：限制性通、阻塞性通气不足。PaO2↓PaCO2↑
血液与肺泡之间气体交换过程障碍。分为：弥散障碍、V/Q比例失调。PaO2↓
⒊按动脉血气变化特点分为⑴低氧血症型（Ⅰ型）最常见 PaO2↓⑵高碳酸血症型（Ⅱ型） 最常见PaO2↓PaCO2↑
4.根据原发病变部位不同分为⑴中枢性呼吸衰竭⑵外周性呼吸衰竭
二、呼吸衰竭的原因和发生机制（５０分钟，掌握）
能直接、间接影响肺通气或肺换气的因素都可导致呼衰。
㈠肺通气功能障碍正常成人静息时肺通气量为6L/min，30%为死腔通气（气腔），有效通气量为4L/min。只有肺泡通气量是有效通气量进行有效通气需要：有赖于呼吸道的畅通和肺泡的正常扩张与回缩。克服呼吸阻力：气道阻力（30%）——气体在气道内气体分子间及气体与管壁的摩擦力，与气体流动方式等因素有关，最主要与气道半径有关。 肺泡扩张的弹性阻力（70%）——胸廓与肺扩张的程度，用顺应性表示。
通气障碍主要指呼吸动力不足及呼吸阻力增加引起。根据导致通气障碍的机制不同可分为：
⒈限制性通气不足restrictivehypoventilation⑴概念：吸气时由于肺泡扩张受限而导致肺泡通气不足，称为限制性通气不足。气体进出肺泡是由于肺泡与大气之间的气压差所导致。肺泡扩张，肺泡内压降低，低于大气压时气体进入肺泡；肺泡缩小时，肺泡内压增加，高于大气压时，肺泡气排入大气。肺泡有效的扩张与回缩有赖于正常的呼吸动力(完整呼吸中枢调节下的呼吸运动)、胸廓、胸膜、肺的正常的弹性回缩力。吸气是一个呼吸肌主动收缩的过程，呼气是一个肺泡弹性回缩和胸廓借重力复位的一个被动过程。⑵原因与机制呼吸肌活动障碍：中枢及周围N受损：脑炎症、外伤、出血、肿瘤、酸中毒等；呼吸肌收缩减弱：低血钾、肌肉营养不良、炎症、重症肌无力；胸廓的顺应性降低(弹性阻力增大)：各种胸廓与胸膜病，胸膜纤维化、多发性肋骨骨折、脊柱后侧凹（结核）；肺顺应性降低：肺容量减小：肺不张、肺叶切除， 肺组织弹性阻力增大：肺纤维化，长期肺淤血、水肿， 肺泡表面张力增加——引起肺不张，肺泡Ⅱ型上皮细胞分泌肺泡表面活性物质，可降低肺泡表面张力，增加肺泡的顺应性。肺泡表面活性物质减少（分泌减少，合成减少）：新生儿呼吸窘迫综合症对Ⅱ型肺泡上皮发育不全，肺过度通气或肺水肿致过度消耗、破坏；胸腔积液和气胸：压迫肺，肺扩张受限。
⒉阻塞性通气障碍obstructivehypoventilation⑴概念：由于气道狭窄或阻塞引起肺泡通气不足。就是气道阻力增加，影响气道阻力的因素是：气道内径、长度、和形态、气流速度和形式（层流踹流）、气体的密度和粘度。最主要是气道内径。⑵原因与机制中央气道阻塞指气管分叉以上的气道阻塞。部分在胸外（声门喉部），部分在胸内。）胸外可变阻塞：白喉、喉炎、喉头水肿、声带麻痹。急性比慢性多见，立即威胁生命。吸气时，气体流经病灶引起压力降，气道内压降低，低于大气压，气道受大气压迫，导致气管狭窄加重；呼气时因气道内压增大，大于大气压而使气道扩张，阻塞减轻，故患者表现为明显的吸气性呼吸困难。病人吸气时间延长，临床上常出现三凹征：锁骨上凹、肋间凹，剑突下凹。2）胸内可变阻塞：肿大淋巴结、肿瘤压迫。 吸气时由于胸内压降低，使气道内压大于胸内压，阻塞减轻；用力呼气时由于胸内压升高压迫气道，使气道狭窄加重，病人表现为呼气性呼吸困难expiratorydyspnea。呼气时间延长。
外周性气道阻塞 内径2mm的细支气管无软骨支撑，管壁薄，与周围的肺泡结构紧密相连，随着吸气与呼气，其内径也随之扩大和缩小。吸气时随肺泡的扩张，细支气管被周围弹性组织牵拉，其口径变大管道拉长；呼气时，由于胸内压的增高可使小气道被压而闭合阻塞，患者主要表现为呼气性呼吸困难。慢性阻塞性肺疾病主要侵犯小气道，慢性炎症使管壁增厚或痉挛，顺应性降低，管腔可被分泌物阻塞，肺泡壁破坏对细支气管的牵引力减弱，气道阻力明显增加。呼气时，胸内压增加，肺泡回缩，气道内压增加，气道内压由小气道至中央气道逐渐降低，在呼出的气道上必然有一部位气道内压与胸内压相等，称为等压点(isobaricpoint)。正常人等压点在软骨性气道部位，而肺气肿病人，用力呼气时，由于胸内压的增高可使小气道被压而闭合阻塞，等压点上(下)移。见图4－2
３.肺泡通气不足时的血气变化特点总肺泡通气量不足，使肺泡气氧分压(PAO2)下降和肺泡气二氧化碳分压(PACO2)升高，流经肺泡毛细血管的血液不能充分动脉化，必然导致PaO2↓，PaCO2↑，而且两者呈比例变化，其值相当于呼气商(respiratoryquotient,R)。PaCO2反映总肺泡通气量的最佳指标。仅取决于每分钟肺泡通气量和机体每分钟CO2产生量，而后者相对稳定。
㈡弥散障碍diffusionimpairment
⒈概念：指由于肺泡膜面积减少或肺泡膜异常增厚和气体弥散时间缩短所引的气体交换障碍。肺泡气与肺泡毛细血管血液之间气体交换是一个物理弥散过程。气体弥散速度取决于肺泡膜两侧的气压差、肺泡膜面积与厚度及气体弥散能力（气体的分子量和溶解度），气体弥散量还取决于血液与肺泡接触的时间。弥散膜面积 气体弥散速度与量∝—————————— 弥散膜厚度
⒉原因与机制⑴弥散膜面积减少正常成人3亿肺泡，总面积约80m2，静息时参与换气的肺泡面积为35－40m2，运动时可增加。只有当肺泡面积减少一半时，才会引起换气功能障碍。肺泡面积减少见于：肺叶切除，肺组织广泛病变、肺不张。⑵弥散膜厚度增加肺泡膜有6层，但总厚度不到um，气体弥散距离不到5um(血浆层、肺泡表面硬化层、红细胞膜)，正常气体交换很快。当肺水肿、肺泡透明膜形成，肺纤维化及肺泡毛细血管扩张等，可导致弥散距离增加、弥散速度减慢。由于气体弥散距离很短，0.25秒就可完成气体交换，而血液流经毛细血管的时间是0.75秒，只有在很严重情况下才导致低氧血症。
３.血气变化特点CO2在水中的溶解度很大，是O2在水中溶解度的25倍，弥散的速度非常的快，CO2弥散速度比O2大20倍，导致弥散障碍的因素一般不影响CO2的弥散。只导致低氧血症。PaO2下降，PaCO2正常（由于PaO2下降引起代偿性过度通气也可使PaCO2、PACO2下降）。
㈢肺泡通气与血流比例失调(ventailation-perfusionimbalance)这是导致低氧血症最常见的原因。血液流经肺泡时能否获及足够的氧和充分排出二氧化碳，使血液动脉化，还取决于肺泡通气量与血流量的比例。如果肺的总通气量正常，但肺通气或（和）血流不均匀，也可引起气体交换障碍，导致呼吸衰竭。正常成人在静息状态下，肺泡的每分钟通气量（VA）约为4L，每分钟肺血流量（Q）约为5L，两者的比率（VA/Q）约为0.8(这是平均值)。但是，即使是健康人的肺各部分通气与血流分布也是不均匀的，用同位素的方法证实，通气量与血流量自上而下递增，以血流增加更多，所以比值递减。当他们任何一方发生变化，以致比值严重偏离正常，就不能保证有效的气体交换，就发生气体交换障碍，导致呼衰。肺部疾患时，由于肺内病变轻重不一，使肺内各部分的通气血流比例严重失调，导致换气功能障碍。⒈功能性分流(functionalshunt)增加―――部分肺泡通气不足⑴概念：病变部位肺泡通气明显减少，而血流正常，流经该处的静脉血没有充分氧合便流进动脉。这种情况类似动-静脉短路，又称静脉血掺杂(venousadmixture)。VA/Q0.8⑵原因：支气管哮喘、慢支炎、阻塞性肺气肿(气道阻塞、肺不张、肺水肿、肺实变)⑶血气变化特点： 病变区V/Q0.8PaO2↓↓CaO2↓↓PaCO2↑↑
代偿区V/Q0.8PaO2↑↑CaO2↑PaCO2↓↓
混合后PaO2↓CaO2↓PaCO2正常↓↑
⒉死腔样通气deadspacelikeventilation―――部分肺泡血流不足⑴概念：部分肺泡血流量减少而通气正常，肺泡通气不能充分利用，犹如气道死腔，称为死腔样通气。V/Q0.8⑵原因：肺动脉栓塞、肺动脉炎、肺血管收缩导致病变部位肺泡血流减少。⑶血气变化特点 病变区V/Q0.8 PaO2↑↑CaO2↑PaCO2↓↓
代偿区V/Q0.8 PaO2↓↓CaO2↓↓PaCO2↑↑
混合后PaO2↓CaO2↓PaCO2正常↓↑
原因：CO2的弥散能力比O2大20倍；氧离曲线与CO2解离曲线不同：氧分压升高使氧含量增加很少，呈S形曲线关系，过度通气不能代偿PaO2下降引起的SO2下降。二氧化碳分压降低可使其含量明显降低,两者之间呈直线关系；动静脉血氧分压差大，二氧化碳分压差小。
㈣解剖分流anatomicshunt增加生理情况下,一部分静脉血经支气管静脉和极少数肺内动静脉交通支直接流入肺静脉。但它仅占心输出量的3％。支气管扩张可伴有支气管血管扩张和肺内动静脉短路开放，使解剖分流量增加，静脉血掺杂异常增多，导致呼吸衰竭。心内最小静脉血也直接流入左心。将肺内病变引起的肺泡完全闭塞但仍有血流者也视为真性分流。
㈤急性呼吸窘迫综合症(acuterespiratorydistresssyndromeARDS)由急性肺损伤（肺泡－毛细血管损伤）引起的呼吸衰竭。可由化学性因素：吸入毒气、烟雾； 物理性因素：全身性病理过程：休克、大面积烧伤、败血症；某些治疗措施：体外循环、血液透析导致。 机制见图１４-１０
三、机体机能代谢变化（５５分钟，掌握）
呼吸衰竭时，缺氧和二氧化碳潴留以及由此而引起的酸碱平衡紊乱是引起各系统机能代谢发生改变的基础。㈠酸碱平衡及电解质紊乱多为混和性的酸碱平衡紊乱⒈呼吸性酸中毒Ⅱ型呼衰CO2潴留PH7.35高钾：急性呼衰时细胞内外H＋－K＋交换增多慢性呼衰时肾小管上皮细胞排H＋增多排K＋减少。低氯：高碳酸血症时红细胞内外HCO3－与CL－交换，CL－进入红细胞；酸中毒时肾小管NH4CL和NaCL排出增多。血钠可增高(肾小管重吸收钠增多)、正常、降低(转入细胞内)。
⒉代谢性酸中毒 严重缺O2导致代酸。 如发生功能性肾功能不全时，肾脏排酸保碱功能降低。代酸合并呼酸时可加重呼酸。血钾浓度进一步增高。
⒊代谢性碱中毒多属医源性： 呼酸的病人，使用人工呼吸机时，过快排出CO2，而原来代偿性增高的HCO3－不能迅速的排出。CO2潴留引起呼酸的患者，在发生心衰接受利尿剂治疗时，发生低钾血症性碱中毒，出现呼酸合并代碱。
4．呼吸性碱中毒I型呼衰病人，由于缺氧刺激，发生过度通气。血钾降低(进入细胞)，血氯增高(红细胞中氯交换到血浆中，肾排氯减少)。
㈡呼吸系统．PaO2降低通过外周化学感受器反射性增强呼吸运动，缺氧直接抑制呼吸中枢，PaO2低于30mmHg抑制大于反射性兴奋作用，使呼吸抑制。2．PaCO2升高主要作用于中枢化学感受器，使呼吸中枢兴奋，呼吸加深加快；PaCO2大于80mmHg时，抑制呼吸中枢。3．中枢性呼衰――呼吸浅而慢，呼吸节律紊乱，最常见潮式呼吸。4．慢性II型呼衰，中枢化学感受器已被抑制，对CO2的敏感性降低，此时主要靠低氧刺激外周化学感受器而维持呼吸，这时，治疗只能吸低浓度氧，以免缺氧完全纠正后反而呼吸抑制，使高碳酸血症加重，病情恶化。
㈢循环系统——右心衰（肺源性心脏病）低氧血症与高碳酸血症对心血管系统的损害有协同作用。
．轻中度 反射性兴奋心血管运动中枢心率加快心收缩力增加心输出量增加， 外周小血管收缩血液重新分布血压轻度上升，缺氧代偿性通气增加胸腔负压增加回心血量增加。
2．严重低氧高碳酸血症抑制心血管中枢心收缩力降低、外周血管扩张血压下降、心输出量减少，肺泡气氧分压降低肺小动脉收缩肺动脉高压。
肺原性心脏病：由慢性肺部疾病或肺动脉病变，使肺循环阻力增加，形成肺动脉高压，导致右心肥大，晚期失代偿合并心肌缺氧变性坏死，发展为心力衰竭。
缺氧、CO2潴留的最终效应：皮肤、眼结膜、脑血管、外周血管扩张；肾、肺血管收缩。慢支炎患者，脸色红润，手足暖和，多汗，CO2潴留引起。⒈负荷过重缺O2、CO2潴留、酸中毒①肺血管收缩H+上升，肺A压上升，后负荷上升，②肺血管肌层增厚、血管硬化，持续而稳定的慢性肺A高压，③肺血管病变：肺小A炎，肺caps大量破坏，肺栓塞——肺A高压，④慢性缺O2引起的红细胞增多，血液粘度上升，肺血流阻力上升，负荷上升，⑤用力呼吸，心脏舒缩功能障碍，加重右心收缩负荷。
⒉心肌受损缺O2、CO2潴留、酸中毒，电介质紊乱。
㈣中枢神经系统——肺性脑病(pulmonaryencephalopathy).缺氧对中枢神经系统影响中枢神经系统对缺氧最敏感。PaOmmHg智力视力轻度减退PaO－50mmHg出现一系列神经精神症状PaOmmHg神经细胞不可逆性损害
2．CO2储留对中枢神经系统影响大于80mmHg头痛、头晕、烦躁不安、言语不清、扑翼样震颤、精神错乱、嗜睡、抽搐、呼吸抑制―――二氧化碳麻醉由呼吸衰竭引起的脑功能障碍，称为肺性脑病。临床上有一个兴奋到抑制的过程。发生机制：⑴缺O2、CO2潴留，酸中毒对脑血管的影响 脑血管扩张、通透性增高引起脑间质水肿、充血、颅内压上升，可出现脑疝，导致死亡。 损伤血管内皮细胞引起DIC。
⑵缺O2、CO2潴留、酸中毒对脑细胞的影响缺O2→ATP↓→细胞毒性脑水肿（钠泵功能障碍，细胞内水钠增多）→压迫脑血管→加重脑缺O2→恶性循环，酸中毒→激活谷氨酸脱羧酶，r－GABA上升，中枢抑制，酸中毒→磷脂酶激活，溶酶体水解酶释放，神经细胞损伤。
四、给氧原则（熟悉）
Ⅰ型呼衰只有缺O2无CO2潴留，可吸入较高浓度的O2（50%），Ⅱ型呼衰宜吸较低浓度的氧（30%），低流量，流速—2L/min， 低O2可通过对外周化学感受器的刺激而兴奋呼吸中枢，在低O2时吸入纯O2会引起呼吸暂停。
教 案
第十六章 肝性脑病
hepaticencephalopathy
一、概述（２０分钟，熟悉） ㈠概念 肝性脑病是继发于严重肝脏疾病，以中枢神经系统机能障碍表现为主的一种神经精神综合征。
㈡临床表现精神症状：早期性格改变,有的欣快，有的抑郁孤僻；行为改变,出现一些不拘小节的行为，乱扔纸屑，随地便溺，寻衣摸床等无意义的动作。继之睡眠时间颠倒，白天昏沉思睡，夜间兴奋难眠。CNS处于兴奋与抑制处于紊乱状态。 定向障碍，精神错乱，吐词不清，颠三倒四，书写困难。数码连接校正试验可早期发现智能障碍。严重时表现为嗜睡、谵妄、半昏迷直到意识完全消失，呈昏迷状态。临床上又称为肝昏迷(hepatic ㈢分类 内源性外源性
（急性、非氮性）（慢性、氮性）
发病急，短时间内由兴奋转入昏迷 缓慢，逐渐加重
原因重症肝炎（病毒性、中毒性等） 各种肝硬化
肝细胞大量坏死 门脉高压侧枝循环形成
诱因无，70%自发 50％有诱因
血氨不升高增高
治疗左旋多巴降血氨
病程预后 发病迅速，死亡率高达90%病程长，侧支循环建立，
疗效差 在诱因作用下反复发作昏迷
二、发病机制
肝性脑病是临床和基础上的一种危重综合症，到目前为止还很难治愈，死亡率高。因为人们对它的认识上未完全清楚，通过大量的临床观察和基础研究，提出有关发病机制的学说，从不同的角度探讨其发病机制。
在临床上观察到肝性脑病病人往往出现一系列神经精神症状，这是神经系统功能障碍的表现：扑翼样震颤―――脑干网状结构系统(维持人体正常肌张力和运动协调的调节)功能障碍，意识障碍昏迷―――体内非特异性神经系统功能障碍，性格情绪植物神经功能紊乱―――大脑边缘系统功能障碍。
肝性脑病发生时脑组织并无明显的特异性形态学改变，血液生化指标发生改变，目前多数学者主张肝性脑病的发生主要是体内血液中毒性物质增加导致脑组织的代谢和功能障碍所致，血脑屏障通透性增加（缺氧、内毒素、血液中增高的胆汁酸对血脑屏障损伤），脑组织对毒性物质敏感性增加。提出了多个学说，以指导临床治疗及预防。
㈠氨中毒(ammoniaintoxication)学说（３０分钟，掌握）基本论点：当肝功能严重受损时，尿素合成发生障碍，血氨水平升高，增高的血氨通过血脑屏障进入脑组织，从而引起脑功能障碍。
⒈血氨升高的原因体内氨有两种形式：NH3NH4+,正常时体液中4％是氨NH3，96％是NH4+动脉血中正常浓度00μg/ml。生成与清除保持平衡。肠道氨基酸经细菌氨基酸氧化酶作用，血液尿素弥散进入肠道经细菌尿素酶作用，细胞内氨基酸脱氨。
⑴氨的生成增多正常人4g/天①肠道产氨↑(外源性)
氨基酸氧化酶 氨基酸α－酮酸+NH3
细菌尿素酶血液中25％尿素经胃肠粘膜血管弥散到肠腔CO2+NH3 这为尿素的肠肝循环. ａ、肝功能衰竭患者常见上消化道出血，血液蛋白质在肠道细菌作用下分解产生大量氨， ｂ、肝硬化门脉血流受阻，食物消化、吸收、排空障碍，细菌丛生,氨基酸氧化酶细菌尿素酶增多。 ｃ、肝肾综合征时肠腔内尿素增加：肝硬化晚期因合并肾功能障碍而发生氮质血症，使弥散至胃肠道的尿素大增。肠内的吸收取决于肠内PH，大于6，生成NH3大量吸收，小于6，以NH4＋形式排出体外。
②肌肉中腺苷酸分解产氨↑ 肝性脑病前期，患者高度不安与躁动，肌肉活动增强，产氨↑
⑵氨的清除不足体内氨的主要去路是在肝内经鸟氨酸循环合成尿素，由肾脏排出体外。每生成分子尿素能清除2分子氨，消耗3分子ATP。鸟氨酸、瓜氨酸、精氨酸类似催化剂作用。3ATP2NH3尿素 E
①尿素合成↓：肝细胞受损害时，NH3摄取↓，ATP↓，氨基甲酰转移酶OCT、氨基甲酰磷酸合成酶系统遭到破坏，尿素合成↓。②侧支循环：门一体型脑病，氨经侧支循环进入体循环，引起血氨升高。③其它去路受阻：体内氨有一部分可被用来合成氨基酸，腺苷、嘧啶等，肝功受损时，酶活性降低，氨的去路受阻。肝功能障碍时，伴有碱中毒，肾小管上皮细胞分泌氢离子减少，影响氨在肾小管腔内变成铵离子，氨排除减少。肝硬化腹水患者因血氨增高刺激呼吸中枢发生过度通气而发生呼吸性碱中毒，肾小管内液PH高，NH4+随尿排出减少。
⒉血氨增高引起脑病的机制⑴干扰脑细胞能量代谢―――氨干扰葡萄糖生物氧化的正常进行大脑皮质是人类精神活动和意识活动和高级中枢，皮层细胞的代谢和功能正常是意识清醒和精神正常的基本条件。脑细胞储存的糖元很少，又无中性脂肪，随时依赖血液输送的葡萄糖供应能量，血糖降低或缺氧，及易发生能量代谢障碍。①ATP产生↓）α-酮戊二酸↓：2）NADH↓3）乙酰coA↓
②ATP消耗↑ATP→ADP 谷氨酸+NH3谷氨酰胺
⑵使脑内神经递质发生改变 兴奋性N递质↓谷氨酸、乙酰胆碱抑制性N递质↑谷氨酰胺、r-氨基丁酸⑶对脑细胞膜抑制作用①抑制Na+-K+-ATP酶影响膜复极化后的离子转运，导致离子分布改变，膜电位变化，兴奋性异常。②氨与K+竞争入脑，影响Na＋、K＋在神经细胞内外的正常分布，干扰神经传导。临床上用以指导治疗，但临床上肝性昏迷患者约有20%血氨是正常的，暴发性肝炎病人的动脉血氨水平与临床表现无相关性，降氨疗法也无效等，提出了其它学说。
㈡假性神经递质学说：(falseneurotransmitterhypothesis)（２５分钟，掌握）年Parkes首先报到左旋多巴治疗肝性昏迷获得成功，经左旋多巴治疗的暴发性肝炎而昏迷的患者神志迅速恢复。对探讨暴发性肝炎产生昏迷的机制提供了启示。其后，Fischer通过动物实验和临床观察的研究对肝性昏迷的发生机制提出了假性神经介质学说。基本论点：肝性脑病的发生是由于正常神经递质合成减少或/和假性神经递质在网状结构的神经突触部位堆积，使神经突触部位冲动的传递发生障碍，从而引起神经系统的功能障碍而导致昏迷的。网状结构是维持意识的基础。网状结构维持大脑皮层的兴奋性，使机体处于觉醒状态。
⒈假性神经介质的产生苯乙醇胺、羟苯乙酹胺的化学结构与真性神经递质去甲肾上腺素和多巴胺极为相似，但传递信息的生理功能只有真性神经递质的/0，这一类胺类物质称为假性神经递质。
苯丙氨酸肠道 苯乙胺 正常肝脏CO2＋H2O 酪氨酸 细菌脱羧酶酪胺 肝损害苯乙醇胺侧枝循环羟苯乙醇胺中枢β－羟化酶
与真性神经递质去甲肾上腺素、多巴胺的化学结构极为相似。
⒉假性神经递质增多引起脑病的机理脑干网状结构位于中枢神经系统中轴部位，是一个具有广泛调节和整合作用的组织。对于维持大脑皮质的兴奋性和觉醒具有特殊作用。网状上行激动系统能激动整个大脑皮层的活动，维持兴奋性，使机体处于觉醒状态。网状上行激动系统在网状结构中多次的更换神经原，突轴特别多，突轴在传递信息时需神经递质。当脑干网状结构中假性神经递质增多时，竞争性地取代真性神经递质而被神经末梢所摄取和贮存，每当发放神经冲动时再释放出来，因假性神经递质传递信息的功能远不及正常神经递质强，致使网状结构上行激动系统功能失常，传至大脑皮质的兴奋冲动受阻，以致大脑功能发生抑制，出现意识障碍乃至昏迷。脑干网状结构 真递质→维持大脑觉醒状态和兴奋性 上行激动系统 假递质→神志异常、嗜睡、昏迷
锥体外系真递质→维持机体协调运动 黑质－纹状体 假递质→扑翼样震颤、肌张力↑，
㈢血浆氨基酸失衡学说（２５分钟，熟悉） 基本论点：肝性脑病的发生是多种氨基酸利用发生障碍。
⒈血浆氨基酸失衡的原因Fischer在慢性肝性脑病患者发现，血浆氨基酸浓度明显异常。主要表现为：支链氨基酸(BCAA)亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸含量降低；芳香族氨基酸(AAA)含量升高，尤其是苯丙氨酸、酪氨酸升高显著，脑脊液中色氨酸含量大增。血浆支链氨基酸(BCAA)／芳香族氨基酸(AAA)亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸／苯丙氨酸、酪氨酸平均克分子比例降到.0以下正常3－3.5:肝病0.6－.2:肝功能障碍时，胰岛素在肝内灭活减弱，流入体循环，血中胰岛素增多，胰岛素可增强骨骼肌和脂肪组织对支链氨基酸的摄取和分解，故血浆的支链氨基酸水平下降，而肝功能障碍时芳香族氨基酸在肝内转化为糖(糖异生)的能力减弱，内源性蛋白质分解增快，于是血中明显增多。
⒉引起脑病的机理①脑中假性神经递质增多支链氨基酸与芳香族氨基酸由同一个载体转运通过血脑屏障，在通过血脑屏障时它们之间发生竞争，因芳香族氨基酸过多而竞先进入脑内。
②脑中5-HT↑
羟化E色氨酸5-羟色氨酸5-HT
5-羟色胺是中枢某些N元的抑制性递质总之，AAA大量进入脑内，使假性N递质生成增多，并抑制了NA的合成，最终导致肝昏迷，因此，血浆氨基酸失衡学说是假性神经递质学说的补充和发展。慢性肝性脑病，高血氨是主要的发病因素，暴发性肝性脑病时，与肝细胞急性大量坏死，代谢障碍造成氨基酸失衡有更直接的关系。因此，对不同类型的肝性脑病要作具体分析，制定相应治疗措施，是治疗肝性脑病的关键。
三、诱因(加强和促进肝性脑病发生的因素)（２０分钟，熟悉）
⒈上消化道出血(食道静脉曲张破裂出血) 血液蛋白质分解，产氨↑⒉高蛋白饮食
⒊碱中毒正常PH时，主要存在形式离子铵NH4+及氢氧化铵NH4+OH,只有少量的分子氨NH32－4％肝硬化腹水患者使用利尿剂，排水+、排Cl-↑，造成低钾性碱中毒，血氨增高刺激呼吸中枢，呼吸加深加快，呼吸性碱中毒生理状态下，NH4+非脂溶性，不易通过血脑屏障，也不能进入细胞。碱中毒时NH3生成↑，NH3排泄减少，血NH3↑。
⒋镇静剂使用不当肝对药物的解毒功能减弱，蓄积中毒，对CNS产生抑制，促进肝性脑病的发生。
⒌感染 内毒素加重肝损害
⒍便秘(可造成氨、硫醇等毒性产物大量产生并吸收入血)不能用肥皂水灌肠，用稀醋酸。酸透析-----当结肠内环境PH降至5.0时，不但不从肠腔吸收氨，反而向肠腔内排氨，
⒎过多过快放腹水，酗酒、手术等
四、治疗原则（自学）
⒈降低血氨的措施①抗菌素：抑制肠道细菌繁殖②防止消化道出血及高蛋白饮食③酸透折
细菌乳果糖乳酸+醋酸 肠道PH↓ 5.0
吸引血中氨向肠道扩散，以利排出④尿毒酶抑制剂
⒉减少假性N介质：左旋多巴，支链aa
教 案
第十七章 肾功能不全
一、概述（１０分钟，了解）肾脏是人体重要的生命器官。生理功能可概括为：泌尿功能：通过尿液的生成，排出体内代谢终末产物、药物、毒物，从而调节水、电解质、内分泌功能：产生和分泌肾素、促红细胞生成素、前列腺素、，25-（OH）2D3等多种生物活性物质，参与调节血容量和血压，钙、磷代谢，并促进红细胞的生成。因此，肾脏在维持机体内环境的稳定中起着十分重要的作用。但肾脏本身的各种疾病（如急、慢性肾小球肾炎）和肾外的一些疾病（如糖尿病）均会损害肾功能，甚至导致肾功能衰竭。
（一）概念肾功能不全指各种病因使肾功能发生严重障碍，体内代谢产物不能充分排出，并有水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及内分泌功能障碍所致的临床综合征。临床上可见到尿量、尿性质改变、水中毒等。
（二）分类１．急性肾功能在短时间内急剧减退２．慢性病程长，肾功能进行性减退３．尿毒症急、慢性肾功衰的终末表现，机体出现明显的自体中毒症状
二、急性肾功能不全（８０分钟，掌握）
（一）概念急性肾功能不全（acuterenalfailure,ARF）是指各种原因引起的肾脏泌尿功能在短时间内急剧减退，代谢产物不能充分排出，水、电解质及酸碱平衡紊乱，以致机体内环境出现严重紊乱的一种综合征。临床主要表现为尿的变化、水中毒、氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒。急性肾功能衰竭是内科、外科、妇产科及儿科临床医生较常遇到的一种危重急症。虽然近年来对本症的认识有所提高，治疗措施上也有所改进，但由于其病因复杂，发病机制尚未完全阐明，诊断和鉴别诊断较为困难，故病死率仍较高（可达60-70%）。因此，彻底了解其病理生理变化，发展过程及并发症，采取正确有效的治疗措施，对于降低本病的死亡率，抢救病人生命具有重要意义。
（二）原因及分类根据发病原因可将急性肾功能衰竭分为肾前性、肾性、肾后性三类。
１．肾前性见于急性循环功能障碍早期，如休克、心衰、脱水早期。有效循环血流量减少、心输出量减少、肾血管收缩，均导致肾血液灌流量减少，肾小球滤过率GFR明显降低而发生急性肾功能衰竭。由于早期肾小管功能正常，肾脏本身无实质性损伤，补足血容量能纠正。故此类ARF，又称为功能性ARF。
２．肾性各种原因引起肾实质病变而导致的肾功能衰竭，又称器质性肾衰。引起肾实质病变的主要原因有
（１）肾脏本身疾病如急性肾小球肾炎、间质性肾炎、狼疮性肾炎、双侧肾动脉血栓形成或阻塞 （２）肾中毒（这些毒物都可引起肾小管坏死）重金属（汞、砷、锑、铅、金、银、铜）有机溶剂（四氯化碳、氯仿、甲醇、酚、苯等）药物（新霉素、庆大霉素、卡那霉素、链霉素、四环素、头孢菌素、二性霉素B、磺胺类）生物毒素（生鱼胆、蛇毒、蕈毒、肌红蛋白－挤压、血红蛋白－溶血）（３）肾缺血各种原因引起的休克如在早期未能得到及时抢救，持续剧烈的肾血管收缩，导致肾血流量持续减少，由于肾小管受肾小球出球小动脉的血液供应，故肾小管易发生缺血性坏死。
⒊肾后性由于尿路（从肾盏到尿道口）急性梗阻所致的ARF，称为肾后性ARF。一般为双侧。最常见的病因有前列腺癌、前列腺肥大、双侧输尿管结石或肿瘤、血块等。
（三）发病机理不同原因引起的ARF，其发病机制各不相同。以下仅以急性肾小管坏死为重点，主要是对其少尿型ARF的发病机制进行讨论。
⒈肾血流量减少临床和实验研究证明，几乎所有的ATN（包括缺血性或肾毒性）均有肾血流量的减少，肾小球滤过率（GFR）明显下降，这是引起ATN的起始因素，也是ARF初期的主要发病机制。ATN早期，肾血流量减少约50-70%，其中以肾皮质血流量减少最为明显。肾血流量减少与下列因素有关：①交感-肾上腺髓质系统兴奋：休克和肾毒物引起ATN时，机体因受到强烈刺激而致交感-肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺分泌增多，肾内小动脉收缩，肾血流减少。②肾素-血管紧张素系统激活：可能是通过管-球反馈调节机制而实现的。肾缺血或肾毒物直接损伤均可使肾近曲小管功能障碍，对钠重吸收减少，因而流至远曲小管的尿液钠浓度增加，因而刺激致密斑使近球细胞释放更多的肾素，肾内的血管紧张素II也因而增多，结果是使入球小动脉收缩，肾小球有效滤过压及滤过率降低，造成急性肾功能衰竭。③肾内舒血管物质减少：肾缺血或肾中毒可使肾组织损伤，肾髓质的间质细胞合成的具有舒血管作用的前列腺素A2、E2及激肽减少，使肾血管收缩，肾血流量减少。④肾血管阻塞：急性肾功能衰竭时血液粘度升高及白细胞阻塞微血管和肾血管内皮细胞因缺血而发生肿胀，管腔变窄，均能使血管阻力增加，肾血流减少。此外，肾小球毛细血管内有微血栓形成可阻塞肾血管，影响肾血流量。
⒉急性肾小管损害⑴原尿返漏入间质肾小管上皮细胞变性坏死后，原尿可经坏死部位向肾间质返漏，结果一方面，漏入间质的原尿可进入肾血管，使排出的终尿量减少；另一方面引起肾间质水肿，使肾间质压升高，压迫肾小管，致使有效滤过压降低，GFR下降。⑵肾小管阻塞肾小管坏死时，坏死脱落的小管上皮细胞及其碎片、蛋白质和色素等在管腔内形成管型。肾小管内有管型阻塞，导致阻塞部近端小管腔内压升高，继之肾小囊内压升高。可降低GFR。
（四）发病过程及机体的机能代谢变化
⒈少尿型急性肾功能衰竭少尿型ARF病因不同，起始表现也不同。一般按其病程演变分为少尿期、多尿期和恢复期三个阶段。
⑴少尿期此期尿量显著减少，并有体内代谢产物的蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，同时有各系统严重功能障碍，它是病程中最危险的阶段。病人常常在起病24小时内尿量突然减少，甚至无尿。此期持续时间一般7-4天。病程长短与预后有关，持续时间越短，预后越好。本期主要的机能代谢变化如下：①尿量及尿成分的变化：成人24小时尿量少于ml（或每小时尿量少于7ml）称为少尿。少于00ml（或2小时内完全无尿）称为无尿。持续少尿者预后极差。少尿的发生机制与肾小球滤过率降低、肾小管阻塞和原尿返漏入间质等因素有关。（见挂图，急性肾功能衰竭时少尿发病机制示意图）由于肾小管上皮细胞变性、坏死、重吸收功能障碍，尿液浓缩功能差可出现尿比重低（.05），尿渗透压降低（mOsm/L），而尿钠含量增高（40mmol），并且因肾小管上皮细胞坏死脱落，尿中含有蛋白、红、白细胞和各种管型。这些变化与功能性ARF少尿的尿液改变有明显差别。 功能性急性肾功能衰竭与急性肾小管坏死少尿期尿液变化的比较
功能性急性肾功能衰竭急性肾小管坏死
尿比重..05
尿渗透压700
尿钠含量
尿蛋白含量-+
尿沉渣检查基本正常透明、颗粒、细胞管型
红细胞、白细胞及
变性坏死上皮细胞
甘露醇利尿效果明显常不明显
②水中毒其发生原因是：）肾脏排尿量严重减少；2）体内分解代谢加强，内生水增多；3）摄入或输入水分相对过多。水中毒可导致细胞水肿和稀释性低钠血症。严重者可并发肺水肿、脑水肿和心力衰竭，往往成为ARF患者死亡的重要原因之一。③氮质血症血中尿素、肌酐等非蛋白氮（NPN）含量40mg/dl，称为氮质血症。因GFR降低，使体内NPN不能充分排出所致。病人出现厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状。在广泛创伤、烧伤、感染发热、胃肠出血、应用肾上腺皮质激素等情况下，NPN水平会进一步增高。④代谢性酸中毒由于GFR明显减少，体内酸性代谢产物排出障碍；体内分解代谢增强，酸性代谢产物增多；加之肾小管变性、坏死，肾小管泌H+保碱能力低下，导致体内酸性代谢产物积聚和HCO3—浓度下降，因而产生代谢性酸中毒。酸中毒对体内多种酶活性、中枢神经系统和心血管系统的功能均有抑制作用，并可促进高钾血症的发生。⑤高钾血症是ARF最危险的变化，是少尿期一周内死亡的重要原因之一。引起高钾血症的原因是：）尿量减少，肾对钾的排泄量减少；2）组织损伤，细胞分解代谢加强释放钾过多；3）代谢性酸中毒促使细胞内K+转移到细胞外；4）摄入富含钾的药物，食物和输库存血。由于患者常伴有低钙、低钠和酸中毒，故高钾血症对心脏的毒性更大。高血钾可抑制心脏，诱发心律紊乱，甚至心搏停止而突然死亡。
⑵多尿期当ARF患者每24小时尿量ml时，提示病程已进入多尿期，此为肾功能开始恢复的征兆。本期经过约2周。多尿发生的机制是：①肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复，少尿期蓄积的水、钠此时从尿中排出，滤出原尿逐渐增多；②肾间质水肿消退，肾小管内管型被冲走，肾小管阻塞解除；③肾小管上皮细胞虽已开始再生修复，但其功能尚不完善，故重吸收钠、水的功能仍低下；④储留在血中的尿素等代谢废物经肾小球滤过，使原尿溶质浓度增高而引起渗透性利尿。在多尿早期，虽然尿量已显著增加，但肾功能仍未完全恢复正常，不能充分排出血中代谢产物，故高钾血症、氮质血症和代谢性酸中毒并未能立即改善，因此病人并未脱离危险期。直到多尿后期，机体才能逐渐恢复正常。由于此期患者每日排出大量水和电解质，若不及时补充，易引起脱水、缺钾和缺钠。
⑶恢复期多尿期后，肾功能已显著改善，尿量逐渐恢复正常，血肌酐、尿素氮此时基本恢复正常，水、电解质和酸碱平衡紊乱及其引起的临床症状也完全消失，但肾功能完全恢复正常要经过2-3个月，尤其是肾小管浓缩功能恢复更慢，约需半年至一年以上，个别病例可因肾小管基底膜上皮破坏严重，使上皮再生和修复不完全并出现纤维化而转变成慢性肾功能衰竭。
⒉非少尿型急性肾功能衰竭非少尿型ARF的特点：①临床过程无明显分期，病程相对较短，严重并发症少，预后较好；②尿量不减少，每昼夜尿量可在-ml左右，但尿比重低且固定，尿钠含量较低；③血尿素氮和肌酐含量升高，但程度较轻，持续时间较短，肾功能恢复较快。其发病机理榀能是GFR降低程度不如少尿型严重，肾小管功能障碍以浓缩功能障碍为主，故尿量减少不明显。
三、慢性肾功能衰竭（５０分钟，掌握）
（一）概念慢性肾功能衰竭（chronicrenalfailure,CRF）是指各种慢性肾脏疾病使肾实质遭到严重破坏，残余肾单位逐渐减少，以致肾脏不能充分排出代谢废物，不能维持内环境稳定，从而出现代谢废物和毒性物质在体内储留，水、电解质和酸碱平衡紊乱及内分泌功能障碍的临床综合征。由于肾实质的破坏是逐渐的，加之肾脏具有强大的贮备与代偿能力，CRF的病程是进行加重的，因此，肾功能损害不严重时，尚能保持机体内环境的稳定，为代偿期。当病变继续发展，代偿功能不足，则出现慢性肾功能衰竭。CRF是肾脏疾病的晚期，病程较长，可达数月、数年或更久，常以尿毒症为最终结局而死亡。随着透析疗法的广泛应用和肾移植的开展，不少患者的生存期明显延长。
（二）原因凡是能引起肾脏器质性改变的全身或局部性病变，最终都会导致CRF。①肾脏疾病：如慢性肾小球肾炎，最为常见，约占总发病率的50-60%。慢性肾盂肾炎、肾结核、多囊肾、系统性红斑狼疮等。②肾血管疾病：如结节性动脉周围炎、高血压性肾动脉硬化等。③尿路慢性梗阻：如尿路结石、肿瘤、前列腺肥大等。④全身性代谢性疾病：如痛风、糖尿病等。
（三）发病机理有关慢性肾功能衰竭的发病机制，迄今尚未彻底阐明，目前主要有三种学说。⒈健存肾单位学说：年由Brecker提出。此学说认为，尽管引起慢性肾衰的原始病因各不相同，但最终都会造成部分肾单位受损，其功能丧失，残余的肾单位仍保持其功能，称为健存肾单位。为适应机体需要，健存肾单位需增加工作量以维持体液和电解质平衡，因而肾小球发生代偿性肥大，肾小管扩张、延长，血液灌流量增加，致肾小球滤过功能和肾小管重吸收、分泌功能都相应增强。随着病变发展，健存肾单位数目日益减少，即使加倍工作也无法代偿时，则出现一系列肾功能衰竭的临床表现。
⒉矫枉失衡(trade-off)学说：这是由Brecker在年提出的。该学说认为，当肾脏泌尿功能障碍而引起某一溶质（如某一电解质）在体内储留时，机体会出现适应性反应，通过体液调节机制使体内分泌一种抑制物（如激素），以抑制肾小管对该溶质的重吸收，使之随尿排出增多，因而具有代偿作用。当GFR严重下降，该溶质在体内滞留，血浆抑制物的释放也持续在高水平，这时，抑制物的释放增多不但无明显代偿作用，反而会作用于其它器官系统，引起新失衡。即在CRF时，机体某些病理变化是由于代偿过强造成的，从而出现了矫枉失衡的变化。如慢性肾疾患时，由于GFR下降使尿磷排出减少，引起高磷血症和低钙血症。机体为矫正这种情况，使甲状旁腺素（PTH）分泌增多。PTH可抑制肾近曲小管对磷酸盐的重吸收，促进磷的排泄以降低血磷水平。但当肾单位大量破坏，GFR严重下降时，PTH分泌过多，非但不能降低血磷，反而会动员骨钙过多入血，导致肾性骨营养不良。
⒊肾小球过度滤过学说：年由Brecker与Brenner提出。此学说实际上是健存肾单位学说的发展。该学说认为，CRF时，由于多数肾单位被破坏，健存肾单位滤过率明显增加，这种血流动力学的变化使健存肾单位代偿性肥大，肾小球毛细血管内压和流量增加，结果导致单个肾单位的GFR增多。久之，引起肾小球毛细血管闭塞和肾小球硬化，从而促进了慢性肾功能衰竭的发展和尿毒症的形成。
（四）慢性肾功能衰竭时的机能代谢变化
．尿的变化⑴多尿(polyuria)：指每24小时尿量超过2ml。其形成机制可能是：①由于健存肾单位肾小球肥大，肾血流量增加，GFR代偿性增加，原尿形成增多；②由于原尿中溶质（尤其是尿素）含量高而产生渗透性利尿作用；③远曲小管和集合管对水分的重吸收减少；④远曲小管和集合管对ADH的反应性减弱。⑵夜尿：是慢性肾衰患者早期常见症状。正常成人每天平均排出ml终尿，白天尿量占总尿量的2/3，夜间尿量仅占/3,如果夜间尿量和白天尿量相近或超过白天尿量，称为夜尿(nocturia)。其发生机制尚不清楚，可能与尿浓缩功能降低有关。⑶尿渗透压的变化：CRF早期，由于尿浓缩功能减退而稀释功能正常，出现低渗尿(hyposthenuria)。此时，尿比重最高只能达.。至晚期，可因肾脏浓缩和稀释功能均受损，使尿比重固定于.-.02(正常尿比重波动在.－.之间)，由于尿渗透压接近于血浆渗透压，尿渗透压为－mmol/L(正常为-mmol/L)故称之为等渗尿(isosthenuria)，它是肾功能受到严重损害的标志。⑷尿液成分的变化：CRF患者可出现轻中度蛋白尿，尿中可见少量红细胞和白细胞，尿中管型增多，以颗粒管型最常见。
2．内环境紊乱⑴酸中毒：肾小管变性坏死使肾小管产氨泌氢功能下降；尿量减少，酸性代谢产物不能充分排出；分解代谢加强，酸性代谢产物产生增多。⑵水、电解质紊乱：水代谢失调：易水中毒，也易脱水，血容量减少钠代谢失调：钾代谢失调：钙磷代谢失调：高血磷低血钙⑶氮质血症：肾功能不全时，由于肾小球滤过率下降，含氮代谢终产物在体内储留，因而血中非蛋白氮NPN含量增加(28.6mmol/L)，称为氮质血症。
3．肾性高血压(renalhypertension)肾性高血压是指由于各种肾脏疾患所致的高血压，为继发性高血压中最常见者。其发病机制主要为：⑴钠依赖性高血压(sodium-depentensionhypertension)：水、钠储留导致血容量增多是肾性高血压的最主要因素。钠、水储留的机理：一方面是由于GFR下降，水、钠排泄量减少；另一方面则是由于血管紧张素Ⅱ促使醛固酮分泌增加，肾小管重吸收钠增加所致。⑵肾素依赖性高血压(renin-dependenthypertension)：因慢性肾小球肾炎、肾小动脉硬化等疾病所引起的慢性肾功能衰竭，常伴有RAA系统活性增高。血管紧张素Ⅱ可刺激交感神经释放去甲肾上腺素，引起小动脉收缩，同时也可直接作用于动脉平滑肌细胞，使血管收缩⑶肾脏减压物质生成减少：肾髓质间质细胞尚能合成PGE2、PGA2。PGE2、PGA2能舒张肾皮质血管，使皮质血流量增加，从而抑制肾素分泌，显示抗高血压的作用。此外，这类物质还具有排钠利尿作用，通过降低血容量以实现降压效应。肾实质损害后，由于前列腺素和激肽生成不足，导致钠水储留和血压升高。
4．肾性贫血(renalanemia)CRF常伴贫血。其发生率约在95%以上。其程度随着肾功能的逐渐减退而加重。贫血的发生机制如下：①红细胞生成减少，主要与以下几方面因素有关：）CRF时，由于肾实质破坏，肾脏分泌的促红细胞生成素减少，使骨髓造血功能和血红蛋白合成能力下降，红细胞生成减少，这是引起贫血的主要原因；2）血液中储留的某些毒性物质对骨髓造血功能有抑制作用；3）CRF引起肠道对铁和叶酸吸收减少，并可因胃肠道出血而使铁丢失过多。②红细胞破坏增多，体内蓄积的某些毒性物质可引起溶血，致使红细胞破坏。③红细胞丢失过多，CRF患者常有不同程度的出血倾向，使贫血程度加重。
5．钙磷代谢紊乱钙磷代谢紊乱在慢性肾功能衰竭中具有特别重要的意义。早期，机体通过代偿作用可无明显表现，发展至晚期，常出现高磷血症、低钙血症和肾性骨营养不良。⑴高磷血症，原因有：①晚期患者由于少尿，排磷减少。②晚期继发性甲状旁腺激素（PTH）分泌增多不但不能维持磷的充分排出，还可加强破骨细胞的活性，使骨磷释放增多，以致血磷更加升高。⑵低钙血症，慢性肾功能衰竭引起血钙降低的原因是：①血中钙磷之间存在密切关系，[CA]*[P]=35-40，因此血磷升高时，血钙即降低；②肾实质破坏后，，25-（OH）2D3合成减少，从而影响肠粘膜对钙的吸收；③血磷过高时，肠道分泌的磷酸根增多，可与食物中的钙结合形成不易溶解的磷酸钙，从而妨碍钙的吸收；④尿毒症时，血中滞留的某些毒性物质可损伤胃肠粘膜，致钙的吸收减少。低钙血症对机体的主要影响是提高神经肌肉的兴奋性，并造成肾性骨营养不良。⑶肾性骨营养不良(renalosteodystrophy)，又称肾性骨病，为慢性肾功能衰竭尤其是尿毒症的严重并发症。主要包括软骨病（小儿为肾性佝偻病）、纤维性骨炎、骨质疏松症、骨质硬化症等。其中以软骨病和纤维性骨炎为常见。其发生机制与慢性肾功能衰竭时出现的：高磷血症、低钙血症、PTH分泌过多，25-（OH）2D3合成减少代谢性酸中毒
四、尿毒症（２０分钟，了解）
（一）概念急性和慢性肾功能衰竭晚期，代谢终末产物和内源性毒性物质在体内储留，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌功能失调，因而出现一系列自体中毒症状，称为尿毒症(uremia)。临床上可出现神经肌肉、消化、呼吸、泌尿、免疫等系统的一系列症状和体征。与体内的毒素作用密切相关。
⒈几种常见的尿毒症毒素⑴甲状旁腺激素（PTH）年有人提出PTH是引起尿毒症的主要毒素。经观察，尿毒症时出现的许多症状与体征均与PTH含量增加密切相关。几乎所有尿毒症患者都有继发性甲状旁腺功能亢进，因而几乎都有PTH增多。PTH能引起尿毒症的大部分症状和体征，如肾性骨营养不良、无菌性骨坏死、软组织钙化坏死、皮肤瘙痒、心肌损害、贫血、高脂血症、肾小管损害、尿毒症痴呆、周围神经损害。
⑵胍类化合物胍类化合物中最主要的是甲基胍和胍基琥珀酸，它们是体内精氨酸的代谢产物。目前认为胍类化合物可能也是尿毒症的主要毒素。①甲基胍，主要由肌酐转变而来，其毒性作用主要是引起呕吐、腹泻、便血、运动失调、痉挛、嗜睡、心室传导阻滞、出血，在体外可降低乳酸脱氢酶和ATP酶活性，抑制氧化磷酸化过程。②胍基琥珀酸，其毒性比甲基胍弱，可引起抽搐、心动过速、溶血、出血。
⑶尿素当血液中尿素浓度持续高达07.mmol/L以上时，可引起厌食、头痛、恶心、呕吐、糖耐量降低和出血倾向等症状。
⑷胺类胺类包括脂肪族胺、芳香族胺和多胺。多胺（精胺、精脒、腐胺与尸胺）可引起厌食、恶心、呕吐和蛋白尿，并能促进红细胞溶解，抑制促红素的生成，抑制Na+-K-ATP酶和Mg2+、ATP酶的活性，还能增加微血管通透性，促进尿毒症时肺水肿、腹水和脑水肿的发生。
⑸中分子毒性物质中分子毒性物质是指分子量在-5D的一类物质，高浓度中分子物质可引起周围神经病变、中枢神经病变、红细胞生长受抑制、降低胰岛与脂蛋白酶活性、血小板功能受损害、细胞免疫功能低下、性功障碍和内分泌腺萎缩等。
⑹其它实验证明，肌酐可引起溶血、嗜睡；尿酸高的患者并发心包炎者多，故尿酸在心包炎的发病中可能起一定人用；酚类可引起动物昏迷，可抑制血小板第三因子的活性和阻碍血小板的集聚，因此酚类可能是导致尿毒症时出血倾向的原因之一，等等。
⒉尿毒症时机体机能代谢变化：神经系统：尿毒症性脑病；周围神经病变。心血管系统：尿毒症心包炎消化系统呼吸系统内分泌系统皮肤免疫系统代谢紊乱
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本文编辑：佚名
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