《必杀技》是"心在线"医院赵运涛医生及其团队独家合作的专栏，每周四与您相约。"福尔摩斯医生"目光犀利，能从细微之处洞察临床事件本质，并教给您临床诊断的必杀技能。
本期导读随着生活水平飞速发展，冠心病的发病年龄越来越年轻化，但是在这些年轻冠状动脉病变患者之中，常常也隐藏着大动脉炎的身影。识别、诊断大动脉炎，并给予抗炎治疗必不可少，需要引起广大心血管医生的注意。本期，“福尔摩斯医生”分享两例病因为大动脉炎的年轻冠心病患者的病例，其中蕴含着大动脉炎累及冠状动脉的特征性表现。
病例资料
病例1
这是1医院确诊大动脉炎的真实病例（发表在Americanjournalofemergencymedicine.;35(4):e3-e4）。患者是29岁男性，职业为中学体育教师，近1月反复出现劳力性心绞痛。既往体健，否认吸烟、饮酒史。入院查体：血压/60mmHg（右上肢）、/82mmHg（左上肢）。血脂水平正常。静息心电图：V1导联R/S=1（图1）。心脏彩超：主动脉瓣微量反流，左室扩大，左室舒张末径59mm，EF65%。
图1
冠脉造影显示：左主干起始部95%狭窄，右冠状动脉开口完全闭塞（图2）。建议行冠状动脉旁路移植术治疗，患者拒绝，故行冠状动脉介入治疗，于左主干植入支架1枚，右冠状动脉CTO病变未开通，术后服用双联抗血小板药物。
图2：A箭头所示左主干起始狭窄95%；B箭头所示右冠开口完全闭塞
细心的“福尔摩斯医生”从冠状动脉造影发现了端倪，考虑这不是1例简单的“冠心病”，极有可能是大动脉炎。
为证实推测行相关检查，血沉9mm/h，CRP2.77mg/L，抗核抗体谱、ANCA、补体、免疫球蛋白、类风湿因子等均正常。主动脉CTA显示：右侧锁骨下动脉（图3A）及腹腔干（图3B）均有显著狭窄。
图3
经以上检查，确诊为大动脉炎。考虑患者除心绞痛外，无其他缺血症状，处于疾病稳定期，故未处理右侧锁骨下动脉及腹腔干狭窄，仅给予口服波尼松1mg/kg/d，环磷酰胺mg/d治疗。随访半年，患者无心绞痛发作。
诊断思路：
年轻男性，反复发作心绞痛，无冠状动脉粥样硬化的危险因素，发现冠状动脉开口处显著狭窄，除考虑冠状动脉粥样硬化性心脏病外，还需要排除大动脉炎、梅毒、川崎病、先天性冠状动脉疾病（如纤维肌发育不良），以及胸部外伤导致冠状动脉损伤等因素。
本例患者左主干开口及右冠状动脉开口处病变，排除其他疾病的影响因素后，高度怀疑大动脉炎。为明确诊断行全主动脉CTA，发现右侧锁骨下动脉及腹腔干均有显著狭窄，未发现动脉粥样硬化证据。根据大动脉炎的6条诊断标准，本例符合其中的3条：发病年龄40岁以下、双上肢收缩压差大于20mmHg、动脉造影异常。因此，即使该患者血沉、CRP、自身抗体等指标均正常，也仍可以明确诊断大动脉炎，且疾病处于稳定期。
治疗思路：
大动脉炎冠状动脉受累者多为开口处病变，病变往往较为严重，临床保守治疗效果不佳，预后差，建议尽早手术，行血管重建治疗。手术时机应在非活动期为宜，如在活动期手术，则血管再狭窄风险大大增加，必须辅以抗炎治疗。本例患者冠状动脉及右侧锁骨下动脉、腹腔干狭窄，因心绞痛处理冠状动脉病变，余病变无症状，未予处理。
病例2
患者是19岁黑人男性，持续胸痛就诊，心电图提示房室传导阻滞及下壁导联ST段抬高（图4）。
图4
立即行冠状动脉造影，显示右冠状动脉起始部动脉瘤伴血栓形成，TIMI血流1级（图5A），前降支及回旋支瘤样扩张（图5B）
图5
考虑因冠状动脉瘤伴血栓形成导致心肌梗死，故给予抗栓等治疗。3天后复查冠状动脉造影，显示右冠状动脉血流TIMI血流3级（图6）。
图6
随后完善检查，该患者符合大动脉炎分类标准6条中2条，考虑大动脉炎可能性大，给予静脉注射甲强龙后，口服强的松，以及阿司匹林、氯吡格雷等药物治疗。随访患者无胸痛等症状。
诊断思路：
本例患者病因除考虑大动脉炎外，还需排除川崎病、白塞病、巨细胞动脉炎、梅毒等。但患者临床表现及其他相关检查不支持其他鉴别诊断。因此，可明确诊断大动脉炎。
治疗思路：
该患者冠状动脉瘤伴血栓形成，仅给予抗栓治疗，未植入支架，临床结局还需进一步随访。
必杀技
大动脉炎是指主动脉及其主要分支和肺动脉的慢性非特异性炎性疾病，常呈多发性。病变多见于主动脉弓及其分支，其次为降主动脉、腹主动脉和肾动脉，主动脉的二级分支也可受累，如冠状动脉。据统计，大动脉炎冠状动脉受累患者中，冠状动脉开口部位及近段狭窄占70%，动脉瘤占8%。临床表现因病变部位不同而各异，可引起不同部位动脉狭窄、闭塞、扩张。大动脉炎的治疗，主要包括药物治疗和手术治疗，一般在病变稳定后采取手术治疗。
“福尔摩斯医生”分享病例为经典的大动脉炎冠状动脉受累表现形式，希望通过此文，提醒大家，临床中那些既往无动脉粥样硬化性心脏病病史或较少有动脉粥样硬化危险因素，造影却显示严重冠脉开口病变的年轻患者，一定要考虑到大动脉炎的可能。切勿按惯性思维，按照冠状动脉粥样硬化性心脏病进行治疗，而忽视了大动脉炎的诊断及治疗。
参考文献：
[1]WangL,MaT,ZhaoYT.Takayasuarteritismasqueradingasstableanginaina29-year-oldman.TheAmericanjournalofemergencymedicine.;35(4):e3-e4.
[2]Eun-JuKangSMK,YeonHyeonChoe,GaYeonLee,Ki-NamLee,Duk-KyungKim,.TakayasuArteritis:AssessmentofCoronaryArterialAbnormalitieswith-SectionDual-SourceCTAngiographyoftheCoronaryArteriesandAorta.Radiology.;(1).
[3]ForseyJ,DhandayuthapaniG,HamiltonM,MartinR,TizardE,RamananA.Takayasuarteritis:keyclinicalfactorsforearlydiagnosis.ArchivesofdiseaseinchildhoodEducationandpracticeedition.;96(5):-82.
[4]HamdanA,PorterA,GeorghiouGP,MuladY,RaananiE,HasdaiD,etal.UnusualpresentationofTakayasuarteritis.Internationaljournalofcardiology.;(2):-50.
[5]LimsuwanA,KhowsathitP,PienvichitP.LeftmaincoronaryocclusionfromTakayasuarteritisinan8-year-oldchild.Pediatriccardiology.;28(3):-7.
[6]SanaQualiSK,FatmaBenFradj,RimGribaa,ElyesNaffeti,FahmiRemedi,ChediaLaaoueni,EssiaBoughzela,.TakayasuArteritiswithCoronaryAneurysms.TexHeartInstJ.;38(2):-6.
[7]SunT,ZhangH,MaW,YangL,JiangX,WuH,etal.Coronaryarteryinvolvementintakayasuarteritisin45Chinesepatients.TheJournalofrheumatology.;40(4):-7.
专家简介
王蕾，毕业于北京大学医学部临床医学，博士研究生，主治医师。毕业课题研究方向为老年危重症，通过北京市第一阶段、第二阶段规范化培训，一直从事于心血管疾病诊疗工作，擅长冠心病、高血压、心律失常、心力衰竭、高脂血症等多种疾病。年创办航天科工集团二院首届青年创新工作室，研究房颤患者华法林抗凝问题。参与首发基金课题一项，已发表核心期刊及SCI文章10篇。
赵运涛，副主任医师，北京大学医学博士，现任职于医院心内科。现任中国心电学会无创心脏电生理专业委员会常委；北京医学会心电生理和起搏分会青年委员会委员。《心电图杂志（电子版）》常务编委。以第一作者发表SCI论文18篇，分别发表于《AnnalsofInternalMedicine》，《BMJ》(casereview)及《circulation》(casesandtraces)等国际著名杂志。《AnnalsofInternalMedicine》、《Heart》及《PlosOne》审稿人。
更多精彩内容，请白癜风公益活动持续开展沈阳最好的白癜风医院
本文编辑：佚名
转载请注明出处:网站地址 http://www.towhm.com//kcyyy/8449.html