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嗜酸性肉芽肿性多血管炎（eosinophilicgranulomatosiswithpolyangiitis，EGPA）是一种可累及全身多个系统的、少见的自身免疫性疾病，主要表现为外周血及组织中嗜酸粒细胞增多、浸润及中小血管的坏死性肉芽肿性炎症，属于抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA)相关性系统性血管炎。
EGPA可累及多系统或器官，由于我国缺乏EGPA大样本的临床数据和资料，不同学科对该病的描述与诊治存在差异。为进一步提高我国各学科对该病的系统认识及临床诊疗水平，由广州呼吸健康研究院钟南山院士、陈荣昌院长及医院风湿科古洁若教授牵头，广泛征求国内外多学科专家的意见，同时参考国内外近年来EGPA的研究成果与诊治经验，制定了我国首个EGPA诊治规范多学科专家共识。
一
EGPA的临床表现
EGPA可累及鼻窦、肺、皮肤、神经系统、心脏、胃肠道、肾脏等多个脏器，其中绝大多数患者存在哮喘和（或)变应性鼻炎。目前认为，EGPA的发病机制为ANCA介导的血管壁损伤和嗜酸粒细胞浸润。ANCA介导的EGPA以肾脏受累为主，还可出现紫癜、肺泡出血、鼻窦炎等，周围神经病变的发生率较高；而嗜酸粒细胞浸润介导的EGPA以肺部受累为主，心脏受累（如心包炎和心肌病）、胸腔积液和发热的发生率更高。EGPA自然病程可分为前驱期、组织嗜酸粒细胞浸润期和血管炎期，但不是所有EPGA患者均会经历3个分期，且分期没有明显的界限，可同时出现喘息、嗜酸粒细胞浸润和血管炎的表现。
EGPA前驱期除出现一般症状如发热、全身不适外，常出现多种呼吸道疾病症状，约96%~%的患者可出现喘息、咳嗽、呼吸困难等，与单纯哮喘难以鉴别。大部分患者有多组鼻窦受累，少部分患者可累及眼眶，极少数患者可出现鼻腔或鼻窦肉芽肿、出血及鼻腔结痂等肉芽肿性血管炎改变，还可出现分泌性中耳炎及神经性耳聋等。组织嗜酸粒细胞浸润期常表现为外周血嗜酸粒细胞增多及器官浸润（包括肺、心肌、胃肠道等），60%~70%的患者出现肺部受累。组织嗜酸粒细胞浸润期可持续数月或数年，有些患者亦可出现在血管炎期。血管炎期常表现为严重的喘息、呼吸困难及系统性(坏死性）血管炎引起的一系列继发性改变，如发热、咯血、皮肤损害、心功能不全、肾功能不全及神经系统损伤等。
1.呼吸系统受累：
大部分EGPA患者以喘息发病，95%以上的患者有喘息、咳嗽等病史，75%的患者出现变应性鼻炎，是EGPA的典型初始症状，患者也可出现反复发作的鼻炎或鼻息肉。肺部游走性或一过性浸润影是EGPA的特征性影像学表现之一，该特征被列为年美国风湿病学会对于该疾病的分类标准之一。胸部高分辨率CT对EGPA肺实质病变的显示更为敏感，约86%的活动期EGPA可出现肺部磨玻璃影，25%可发现肺外周小结节影。另外，有66%的患者表现为气道壁增厚和支气管扩张。肺部浸润并非EGPA的特异性表现，需除外其他嗜酸粒细胞性肺疾病。肺活检发现肺组织以及肺、支气管小血管内外和（或）血管壁嗜酸粒细胞浸润，可高度提示EGPA的诊断。
2.心脏受累：
心脏受累严重者预后差，是EGPA的主要死亡原因（约占50%）。约27%~47%的EGPA患者可出现心脏受累并出现相应的临床表现，可出现心肌、心内膜、心包和冠状动脉受累，表现为扩张性心肌病、嗜酸粒细胞性心内膜炎、嗜酸粒细胞性心肌炎、冠状动脉血管炎、心脏瓣膜病、充血性心力衰竭、心包炎及心包积液等。
3.胃肠道受累：
发生率为37%~62%，可出现腹痛、腹泻、消化道出血甚至肠道穿孔等胃肠道症状。活检可发现胃肠壁嗜酸粒细胞浸润。少部分可见肉芽肿形成或结节性肿块，导致肠梗阻。若病变侵犯浆膜，可导致腹膜炎、腹水。此外，胃肠道血管炎可引起胃肠道缺血性改变。
4.神经系统受累：
见于约70%的患者，可有多发性单神经炎或感觉运动混合性外周神经病变。典型的多发性单神经炎表现为垂腕或足下垂，可经神经传导检查或神经活检确诊。25%的患者有中枢神经系统受累，表现为脑部弥漫性病变及脑血管事件。尽管中枢神经系统受累少见，但仍为本病的主要死亡原因之一。任何合并神经系统症状的哮喘患者均需除外EGPA。
5.肾脏受累：
EGPA肾脏受累较显微镜下多血管炎（MPA）或肉芽肿性多血管炎（GPA）少见。尽管发生肾血管炎者较少（约1/3），且严重程度较低，但可迅速从单纯尿检异常发展为急性进展性肾小球肾炎。有些患者确诊时即出现慢性肾功能衰竭，其中寡免疫复合物局灶性、节段性、坏死性伴或不伴新月体形成的肾小球肾炎是最具特征性的表现。偶见嗜酸粒细胞明显浸润的肾小管间质性肾炎，部分患者出现系膜增生性肾小球肾炎或局灶性、节段性肾小球硬化。
6.皮肤受累：
70%的患者可出现皮肤受累，是血管炎期的主要表现之一，常表现为分布在四肢和头皮的紫癜、结节及丘瘆等。多发的斑丘瘆、多形性红斑、网状青斑、水疱、无菌性脓疱、淤点、淤斑和荨麻瘆等均可在疾病的不同阶段出现，丘瘆和结节状病变可能会发生坏死或破溃。
二
病史与辅助检查
1.病史及体检：
仔细询问病史并进行体检，及早发现EGPA可疑病例。需要认真询问多器官受累的表现，同时需特别注意，长期口服糖皮质激素（激素）可能掩盖多器官受累的表现。
2.外周血和呼吸道嗜酸粒细胞：
外周血嗜酸粒细胞增多是EGPA的特征之一，但其血嗜酸粒细胞的绝对值低于特发性嗜酸粒细胞增多综合征（IHES），可出现于病程的任何阶段。外周血嗜酸粒细胞的比例常高于10%，是EGPA诊断依据之一。长期口服激素（包括含有激素的中药复方）可影响外周血嗜酸粒细胞的实际水平。仔细询问病史，尤其是了解发病时或治疗前的血嗜酸粒细胞比例，有助于早期发现EGPA。EGPA喘息症状出现时常伴有外周血嗜酸粒细胞比例增高。此外，诱导痰或支气管肺泡灌洗液(BALF)中嗜酸粒细胞明显增高也是重要特征之一，EGPA患者BALF中嗜酸粒细胞的比例可高达25%以上。
3.ANCA：
ANCA的检测必须同时采用间接免疫荧光法(IIF)和酶联免疫吸附测定法(ELISA)两种方法。IIF法中，若中性粒细胞胞质的免疫荧光检测为阳性，称为胞质型ANCA阳性(c-ANCA)；若中性粒细胞的细胞核周围免疫荧光检测为阳性，称为核周型ANCA阳性（p-ANCA)。ANCA阴性时不能排除EGPA的可能性。ANCA阳性患者出现发热及肾脏受累的发生率高，胸部影像学出现较多的肺部蜂窝影样改变，而ANCA阴性患者的通气功能明显下降。
4.血清免疫球蛋白测定：
EGPA血管炎期血清IgE和IgG水平升高，为EGPA的特征之一，但需与其他IgE和IgG水平升高的疾病相鉴别，如变应性支气管肺曲霉病（ABPA）、恶性肿瘤及其他结缔组织病等。血IgE和IgG水平与EGPA病情相关，血管炎反复发作时，血IgE和IgG可持续升高，EGPA病情缓解时下降。此外，EGPA前驱期变应原特异性IgE（specificIgE，slgE）可以增高。
5.其他血液学指标：
ESR和C反应蛋白可呈中度升高，与疾病活动性相关。γ-球蛋白及α-球蛋白均可升高；类风湿因子滴度阳性，补体可升高。多数EGPA患者可出现轻至中度贫血。部分患者血癌胚抗原（CEA）轻度升高。
6.尿常规检查：
可见血尿和（或）轻度蛋白尿，可伴尿白细胞增多或多种细胞管型。
7.影像学检查：
鼻窦CT检查可发现鼻窦炎的表现。肺部影像学表现为多变的游走性病变，激素治疗后短时间内变化明显。常见的影像学异常包括广泛的支气管壁增厚、斑片状磨玻璃影和肺纹理增粗，还可出现多发小叶中心结节、树芽征、小结节、空气潴留、支气管痰栓、肺气肿、实变灶、支气管扩张、肺小血管纹理增粗、肺不张、肺间质性改变、纵隔淋巴结肿大、胸腔积液及胸膜增厚等，这些肺部影像学表现是EGPA与难治性哮喘鉴别的重要依据之一。此外，影像学检查也是发现多器官受累的重要手段，应采用超声与核磁共振成像（MRI）对心脏、肾脏、肝脏和血管系统等进行全面检查。
8.组织病理学检查：
病理学检查对EGPA的诊断非常有帮助。
9.肺功能检查：
肺功能检查的项目主要包括肺通气功能、肺弥散功能、支气管激发试验及支气管舒张试验等，推荐作为常规检测项目。无条件行医院可动态监测肺功能的变化或呼气峰流速（PEF)的变异率。EGPA患者的肺功能变化可与哮喘类似，存在可逆的气流受限和气道高反应性，但气道高反应性检查阴性时不能排除EGPA的可能。EGPA出现肺部浸润时，常伴有肺弥散功能下降。肺功能检查是指导治疗和评估疗效的重要参考指标之一。
10.其他辅助检测：
（1）超声心动图：可协助判断心脏受累情况；（2）呼出气一氧化氮（FeNO）检测：增高（50ppb）提示激素治疗反应好，可协助评估上、下气道炎症治疗前后的变化；（3）胃肠镜检查:有消化道症状及高度疑诊EGPA累及消化道的患者适用。
三
诊断与鉴别诊断
(一)诊断及病情评估
1.EGPA的诊断
目前EGPA的诊断标准主要参考年美国风湿病学会提出的分类标准(表1)。本共识特别提出，该标准中的第1条“哮喘”的真正含义是指哮喘样表现，包括喘息、咳嗽、胸闷及呼吸困难等。EGPA—旦确诊，需详细评估呼吸系统、肾、心脏、胃肠道和（或）外周神经等多器官受累情况。
EGPA可分为局限型和全身型两种。满足年美国风湿病学会制定的6条标准中的至少4条，且仅有肺部和呼吸系统受累（包括耳鼻喉）的EGPA患者，称为局限型EGPA。若满足年美国风湿病学会制定的6条标准中的至少4条，有至少2个及以上脏器受累者，则为全身型EGPA。局限型EGPA可以转化为全身型EGPA。
2.预后不良的相关因素
EGPA治疗应根据是否存在影响预后的因素而决定。目前评估预后的标准主要参考年修订的5因子评分评价体系，该体系是年法国血管炎研究组织在5因子评分的基础上修订的:（1）胃肠道受累；（2）心脏受累；（3）肾功能不全；(4）年龄65岁；（5）缺乏耳鼻喉部位受累的证据。每项计1分，总分5分。分数越高，预后越差。
(二)鉴别诊断
1.喘息样发作性疾病：
（1）哮喘：EGPA可以先有哮喘病史。两者鉴别的要点为：哮喘极少出现累及其他器官的表现，外周血嗜酸粒细胞比例一般为轻度增高或正常，肺弥散功能多正常，无游走性肺部炎性浸润等胸部X线表现，ANCA阴性，活检多以支气管黏膜及黏膜下嗜酸粒细胞浸润为主，偶见肺组织少量嗜酸粒细胞浸润，无血管嗜酸粒细胞浸润的特征表现。（2）ABPA：鉴别要点：ABPA不累及肺外器官（不包括上呼吸道），胸部CT常见中心性支气管扩张、烟曲霉特异性IgE水平增高、烟曲霉皮试速发反应阳性及血清烟曲霉抗原沉淀抗体阳性等可与EGPA鉴别。
2.嗜酸粒细胞增多相关性疾病：
嗜酸粒细胞增高患者应与嗜酸粒细胞增多相关性疾病进行鉴别，包括遗传性（家族性）高嗜酸粒细胞增多症、继发性（反应性）高嗜酸粒细胞增多症、原发性（克隆性）高嗜酸粒细胞增多症和特发性高嗜酸粒细胞增多症等。
3.其他血管炎：
（1）肉芽肿性多血管炎：既往称为韦格纳肉芽肿。（2）显微镜下多血管炎。（3）结节性多动脉炎。
四
治疗
EGPA的治疗取决于疾病的严重程度、受累的器官、病情是否活动等因素。参照全球最新的EGPA诊治专家共识年版中的22条推荐标准，活动期全身型EGPA定义为新出现或复发或恶化的EGPA[不包括哮喘和（或）耳鼻咽喉部表现]，需要添加或增加激素用量和（或）添加或更换其他免疫抑制剂。参照我国支气管哮喘防治指南年版，活动期局限型EGPA的定义为喘息、咳嗽、胸闷等症状加重，并伴有呼气峰流速下降和（或)外周血嗜酸粒细胞升高。
EGPA患者的预后与最初治疗方案相关。制定治疗方案前要先进行5因子评分以评估是否存在预后不良的因素。5因子评分：0分：EGPA患者可使用激素控制症状；≥1分：建议激素和免疫抑制剂联合治疗。总体治疗方案分为诱导缓解和维持治疗2个阶段。缓解的定义为临床表现[除外哮喘和（或）耳鼻喉部表现）]消失。诱导缓解治疗方案主要包括激素和（或）免疫抑制剂（如环磷酰胺），诱导缓解治疗的疗程目前尚无定论；病情达到缓解后，维持治疗推荐使用硫唑嘌呤或甲氨蝶呤，维持治疗疗程尚无定论，年全球EGPA诊治专家共识推荐的治疗时间为疾病达到缓解后至少24个月。
来源：嗜酸性肉芽肿性多血管炎诊治规范多学科专家共识编写组.中华结核和呼吸杂志,,41(7):-.
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本文编辑：佚名
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